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HISTORIA DE LAS DEFICIENCIAS
ANTONIO LEN AGUADO DAZ
Catedrtico de E.U. de Psicobiopatologa
de las deficienciasUniversidad de OVIEDO
HISTORIA
ESCUELA LIBRE EDITORIALMadrid, 1995
DE LASDEFICIENCIAS
COLECCIN TESIS Y PRAXIS
Dirigido por:
RAFAEL DE LORENZO GARCA ySANTIAGO MUOZ MACHADO
Coordinador Editorial:
GREGORIO BURGUEO
ISBN: 84-88816- 12-XDepsito legal: M. 39.812-1995
Impresin: Fareso, S. A.
Paseo de la Direccin, 5 - 28039 Madrid
EN EL V CENTENARIO DE JUAN LUIS VIVES
(1493-1540), PADRE DE LA PSICOLOGA EMPRICA
MODERNA Y PIONERO DE LA REHABILITACIN
Se les ha de preguntar si saben algn oficio. Los que no saben ninguno,si tuvieren edad proporcionada, se les ha de instruir en aqul para el cualsintieren mayor propensin, siempre que sea posible, y si no, en algn otroanlogo; por manera que el que no supiese coser vestidos, cosa polainas,botines y calzas. Pero si fuese ya algo alcanzado de das o de ingenio dema-siado tardo, ensesele algn oficio ms fcil y, en ltimo trmino, el quecualquiera puede aprender en pocos das, como cavar, sacar agua, llevaralgo a cuestas, hacer portes con un pequeo carro, acompaar al magistra-do, traer mensajes, recados, cartas, gobernar caballos de alquiler:
Juan Luis Vives (1526), De subventione pauperum.
PROLOGO
PROLOGO
Quien escribe estas lneas puede asegurar que la lectura de este pr-logo resulta fundamentalmente gratuita y que bien merecera la penapasar directamente al texto por varias razones que, sin pretensin dedesarrollo alguno, pienso que van a resultar fcilmente comprensibles.
En primer lugar, porque se trata de la primera monografa queaborda, especficamente, este tema y, adems, dicho as, en plural que escomo debera decirse.
En segundo lugar, porque representa un trabajo muy serio llevadoa cabo a lo largo de muchos aos, por una persona que realmente mimael tema hasta haber elegido dedicarse al estudio de las deficiencias unagran parte de su vida.
En tercer lugar, porque ha sabido mezclar la claridad expositiva y eldetalle con sntesis parciales dirigidas a que el lector no pierda el hiloargumental.
En cuarto lugar, porque no se trata de una reflexin en la que setoma en cuenta tan solo la tradicin occidental y, como resultado, al finalde la lectura quien haya ledo puede entender ms y mejor el entrecru-zamiento y mestizaje cultural de nuestro mundo contemporneo.
En quinto lugar, porque resulta un trabajo honesto en el que juntoal manejo de material de primera mano se explicitan los materialesempleados como referente y, explcitamente, se citan hasta el punto querepresenta un material a utilizar por los estudiosos de estos temas.
En sexto lugar, porque representa, junto al respeto por los hechos ylas ideas, una toma de posicin del autor que no duda en exponerla y
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HISTORIA DE LAS DEFICIENCIAS
ofrecer argumentos para ello, en cada una de las ocasiones en las que esatoma de posicin ha sido necesaria.
En sptimo lugar, porque el tema tratado puede gustar a unos lec-tores y disgustar a otros (afortunadamente, puesto que de un trabajo deciencia y de reflexin se trata), pero lo que no cabe duda es que se tratade una temtica que toca races muy profundas de los distintos sistemasde valores que subyacen a las prcticas sociales y a la delimitacin de laestructura de las distintas sociedades, puesto que en todas ellas existe elproblema o los problemas sobre los que trata el libro.
En octavo lugar, porque representa un esfuerzo original en el sentidode ofrecer una historia conceptual sin caer en explicaciones soologistas(tan socorridas a nivel de excusa acerca de lo que se ha hecho) ni deduc-tivistas (en el sentido de justificar las prcticas que se hacan sobre laspersonas deficientes a partir de unos pretendidos primeros principiosque parecan guiar el funcionamiento social, principios que son, en lamayora de los casos, gua e invento de los autores pero ni implcita niexplcitamente tratados ni utilizados por los ciudadanos), sino de ir en-tresacando las generalizaciones empricas all donde parecen derivarse delos datos conocidos y dejar sin integrar lo que se aparta mucho de ellas.
En noveno lugar, porque aparecen las aportaciones espaolas dondestas se han dado, as como las omisiones, cuando as ha sido, sin queni el chauvinismo ni el fatalismo presidan el texto.
En dcimo lugar, aunque no por ello menos importante, porque elautor no tiene tan solo un saber acadmico de libro sobre la materiaque aborda (siendo este saber importante, sin embargo, no resulta elnico necesario para tratar el tema de manera justa y adecuada), sinoque el autor posee, adems, el saber que proviene de la prctica profe-sional en el anlisis y tratamiento teraputico y cientficamente orientadode las personas que sufren de deficiencias y de ambos tipos de saberes sepuede aprender a lo largo de la lectura del texto.
La honestidad del texto, adems, lo sita entre el hegelianismo logi-cista sobre la interpretacin de la historia y el inventario desvertebradode hechos. La primera posicin tiende a encontrarse muy frecuentementeentre los que presentan la historia de las parcelas del conocimientohumano que, movidos por razones didcticas, dan la imagen de que
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PROLOGO
todo lo sucedido parece encajar en un plan que si no providencial almenos coherente y que dara lugar a la situacin actual de una suertede fin de la historia, que ha estado de moda hace unos aos, y que hallegado a ser indicador tanto de provincianismo intelectual (en el sentidoorteguiano) como de desconocimiento de la naturaleza humana, cuandono ha encerrado motivaciones ms bien oscuras y nada esperanzadoraspara el ser humano. La segunda posicin, la que apela al inventario dehechos, como una suerte de crnica, confunde la objetividad con la des-vertebracin y la mera enumeracin de hechos que han sido selecciona-dos cuidadosamente, aunque no se explicitan los criterios de seleccinempleados ni su justificacin. Mantener una postura intermedia de ra-zonabilidad plausible, con dudas y sugerencias ms que juicios impera-tivos es un mrito en un tema que, como el de las deficiencias, toca fibrasmuy sensibles y se ha encontrado sometido a modas muy dispares y nosiempre con una justificacin racional, emprica o tica (es muy posibleque la integracin de estos tres conceptos en el tema de las deficiencias seencuentre todava en un tiempo lejano al que nos est tocando vivir).
El tema de las deficiencias presenta, con toda su crudeza y radicali-dad, la polmica entre el igualitarismo intraespecfico en humanos, lasociedad asentada en criterios de eficacia (en unos pocos, porque tambinhabra que decir que existen muchas formas de eficacia) y la defensa dela diferenciacin y la individualidad entre seres humanos. La utilizacindel plural en el ttulo debe ir acompaada de una pluralidad asimismodentro de cada rubro que cubre una u otra entidad nosolgica. Y, msan, cuando es posible que en algunos casos no exista patologa, sino lisay llanamente una condicin humana distinta. Y el reconocimiento de esadiferente condicin y patologa debe llamar a tolerancia y solidaridadms que a xenofobia y rechazo. Entre otras cosas porque en la condicinhumana se encuentra que existen valores que no cotizan en bolsa y, sinembargo, representan fuerzas y posibilidades para el desarrollo del po-tencial humano, y precisamente, en un perodo temporal en el que seempieza a reconocer que la crisis econmica no es un perodo de tiempoidentificado sino una caracterstica del modelo socio-cultural de la socie-dad occidental, bien vale la pena reflexionar respecto a la posibilidad degenerar otras formas de pensar y de sentir al respecto. Y que, cuando sehabla de eficacia y de competencia, no estemos pensando en tareas deproduccin industrial, incrementos de facturacin o bienestar material,sino tambin en bienestar personal, en valores humanos individuales, entolerancia y en la bsqueda de un estilo de vida alternativo, que posea
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HISTORIA DE LAS DEFICIENCIAS
la calidad de vida como su norte y pensando la calidad de vida no en susaspectos materiales tan solo y ni siquiera de manera predominante.
Coherentemente con la posicin que adopta el profesor Aguado, ellibro no termina con un captulo de cierre en el que todo se integre,se haga un pronstico claro (entre otras cosas porque el historicismo yafue condenado hace unos aos por el recientemente fallecido Popper conrazn) y en donde se integren las lneas provenientes de las distintasculturas y orientadas dentro de las culturas ms cercanas a nosotros. Esaintegracin, si es posible, exige otro libro (mejor entender esta ltimaexpresin asimismo en plural). Es verdad, sin embargo, que con estelibro se aade un paso definitivo hacia esa posible integracin a la queinvito al autor para que prosiga en la empresa que ya ha plasmado enesta monografa.
El sistematismo en el tratamiento temtico, la claridad expositiva, loscuadros ilustradores y la riqueza de la informacin que aporta hace deesta monografa una referencia obligada para quienes deseen saber cmose ha llegado hasta aqu en el estudio y tratamiento de las deficiencias.Obviamente que la extensin dedicada a cada una de ellas es distinta,porque distinto es el conocimiento que histricamente se ha tenido alrespecto. Y, ms an, nos atrevemos a decir que el desarrollo cientficoy social obligar al tratamiento de esta temtica de maneras distintas,con distintos tipos de extensin de estos temas dentro de medio siglo. Peroel hecho es que estamos en el tiempo en que nos ha tocado vivir, untiempo que ha dado poco tiempo al aburrimiento y en el que los cambioscientficos y sociales representan la norma y, junto a ellos, la deteccin delas insuficiencias de los modelos sociales crecen en distintas sociedadesoccidentales (y no solamente en la nuestra). Ante este dinamismo y ace-leracin del tiempo histrico bien merece la pena sentarse a contemplarlo que ha sucedido, leer y reflexionar sobre lo acaecido. Por lo que serefiere al mundo de las deficiencias humanas esta monografa bien puedeser uno de los motivos serios de reflexin.
Por todo ello agradezco la invitacin que el profesor Aguado hatenido al permitirme prologar esta obra. E invito al lector a su atentalectura.
Vicente Pelechano BarberaUniversidad de La Laguna
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1. PLAN DE TRABAJO
1. PLAN DE TRABAJO
INTRODUCCIN 19
EL PROBLEMA DE LA DELIMITACIN DE PERIODOS 23
OSCILACIONES Y CONSTANTES HISTRICAS 25
1. PLAN DE TRABAJO
Todo inters por la enfermedad y la muerte constituye
tan slo otra manifestacin de inters por la vida.
Thomas Mann, La montaa mgica.
1.1. INTRODUCCIN
En funcin de la informacin a nuestro alcance, no existe unahistoria de las deficiencias. S hay, obviamente, historias de una deficien-cia particular, como la excelente Historia del retraso mental, deScheerenberger (1983, 1984, 1987), por cierto y dicho sea de paso,que nos ha aportado gran cantidad de material. Y no ha mucho queha sido editada por la ONCE una muy documentada historia tifio-lgica bajo el ttulo Los ciegos en la historia, de Montoro (1991).Tambin hay excelentes revisiones de algn tema concreto, como elexhaustivo Repertorio histrico de legislacin sobre discapaci-dades {SIIS, 1991), el ndice cronolgico de hechos y documentos rela-tivos a las instituciones y servicios para minusvlidos en Espaa, de Pas-cual del Riquelme (1975a, b), o los tambin exhaustivos Estudiosevolutivos de la legislacin espaola en favor de los ciegos y ... en favorde los sordomudos, de Osorio (1972; 1973), obras que, como en sumomento precisaremos, nos han sido decisivas y de gran utilidad.Pero la historia de las deficiencias no se ha escrito todava, almenos que nosotros sepamos. Este sentido de aportacin novedosa yoriginal tienen las pginas que estamos introduciendo y cuyo plan detrabajo abordamos sin ms dilacin.
* * *
Por razones de lo ms variado, por su carcter atpico, inclusosorprendente y hasta divertido, o repelente y repulsivo, por igno-rancia, por prejuicios, por supersticin, por altruismo, por razones
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HISTORIA DE LAS DEFICIENCIAS
de tipo humanitario, o religioso, por compasin, por temor, porconveniencia, por egosmo, por necesidad de mano de obra escasay/o barata, por motivos de mantener el orden social, por la inerciade la costumbre, por la fuerza de la sangre, a requerimiento demandatos legales, por falta de otras alternativas, etc., etc., el caso esque en todas las culturas siempre ha habido, por un lado, indivi-duos diferentes que., bajo las an ms variadas denominaciones, hansido objeto de las todava ms variadas concepciones y formas detrato, y por otro lado, unos tambin muy variados expertos encarga-dos por las instituciones dominantes en el momento de definir ques la diferencia, quines son los diferentes, cul es el lugar que lescorresponde en la sociedad, y cul es el trato que deben recibir.
Es decir, cada sociedad tiene en cada momento histrico unasdeterminadas necesidades y unos valores sociales (contexto so-cial), en funcin de los cuales se establece lo que es adecuadosocialmente y lo que resulta inadecuado (diferencia), unos en-cargados (expertos) que precisan la forma de distinguir (criteriosde seleccin) a los sujetos (diferentes), el calificativo con que seles ha de reconocer (terminologa), la funcin que han de desem-pear en la sociedad (papel social) y el trato que se les ha deotorgar (tratamiento).
A lo largo de la historia muchos y muy variados han sido lossujetos considerados diferentes. Pero, por lo que interesa a los ob-jetivos y propsitos de estas pginas, siempre han recibido tal con-sideracin aquellos que estaban afectados por alguna deficiencia, dis-capacidad y/o minusvala.
Precisamente nuestro plan de trabajo va a tratar de desarrollarlos puntos mencionados lneas ms arriba, es decir, contexto so-cial, concepcin, expertos, criterios de seleccin, tipologa,terminologa, papel social asignado y tratamiento impartido,
en lo relativo a deficientes, discapacitados y minusvlidos. Comopuede resultar fcil de comprender, no en todas las pocas van apoder delimitarse todos y cada uno de estos puntos programticosen detalle, en unos casos por falta de documentacin, en otros porcarencia de inters y relevancia, en otros, finalmente, por evitar lareiteracin y el alargamiento excesivo del relato. En consecuencia,trataremos de sintetizar estos puntos en tres apartados: concep-cin y/o comprensin de las deficiencias, en el que se englo-barn los seis primeros epgrafes del esquema anterior, prcticas
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1. PLAN DE TRABAJO
sociales de que son objeto los deficientes y tratamientosimpartidos.
Con todo ello pretendemos hacer algo distinto de lo convencio-nal y habitual. Que lo consigamos, sa es otra cuestin. Lo usualsuele ser la redaccin de una historia a saltos o una mera historio-grafa, en el sentido de excursin por el pasado, recuento de hechos,fechas, datos, acontecimientos sin ms ligazn que la coincidencia tem-poral en una determinada poca y espacio geogrfico y/o cultural.Este sentido podra tener la cronologa que acompaa y sirve decomplemento a estas pginas y que figura al final de esta obra.Ahora bien, amn de esa funcin orientadora, quisiramos que talcronologa pudiera ser considerado como una recopilacin de fechas,datos, acontecimientos y personajes, reliquias en definitiva, que obvia-mente requieren una elaboracin, una reconstruccin, un revestimientoimaginario, en el sentido en que Bueno (1978) concibe la Historiafenomnica. En consecuencia, lo que en esta historia de las deficienciaspretendemos es esa reconstruccin en torno a la constitucin histricadel concepto de la deficiencia y de los tratamientos que se hanimpartido a los deficientes. Es decir, una sntesis reflexiva que nospermita encontrar el abanico histrico, como dira Pelechano, delos modos de pensamiento que han dado ciertos frutos relevantes para laactuacin profesional (1).
* * *
Somos conscientes de las dificultades que encontraremos paraapartarnos de lo habitual, entre las que destaca el riesgo de reinter-pretar la historia en funcin de las necesidades del presente, o deque las razones de la explicacin de unos acontecimientos no ten-gan nada que ver con los mviles de tales sucesos, es decir, deencontrar en las fuentes y hechos del pasado ideas del presente queno estaban ni intuidas en aquellos o que se fuerzan para que loestn.
A ello hay que aadir las dificultades inherentes al tema, que,como todo lo relativo a las ciencias de la salud y, por tanto, tambina la psicologa, est inmerso en vacilaciones y contradicciones. Se hadicho con frecuencia y no sin razn, que la psicologa tiene unacorta historia pero un pasado amplio. Algo muy similar, e incluso
(1) Pelechano (1986a, p. 487).
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HISTORIA DE LAS DEFICIENCIAS
de forma ms acusada, puede decirse de lo referente al campo de lasdeficiencias que, por otra parte, presenta la peculiaridad de habersido influido, amn de por otras reas de conocimiento, por la his-toria de la psicologa en muchas ocasiones, pero, tambin, de haberinfluido en la propia psicologa, como ocurre en los Estados Unidostras la II Guerra Mundial, aspecto que ser desarrollado en sumomento.
Dificultades an mayores en funcin de las peculiaridades delcampo. Como seala Scheerenberger en relacin a la deficienciamental, pero que consideramos extensible al resto de las deficien-cias, la historia de stas es an ms difcil por tratarse de un pro-blema de la gente corriente y comn cuyas actividades rara vezhan llamado la atencin de los historiadores a travs de los siglosy que, por su parte, han legado a la posteridad pocos documen-tos (2).
Desde nuestra condicin de amateur y sopechando que nuestrapostura puede no estar exenta de ciertas dosis de la ingenuidad pro-pia del diletante, asumimos todos estos riesgos con vistas a. podercomprender mejor la constitucin del panorama actual. El conoci-miento de las races histricas, de la constitucin histrica de esecampo, posibilita y, por qu no, facilita el conocimiento de su pa-norama actual, de su actualidad (3). Como tambin se ha escrito,conocer nuestro pasado para mejor comprender el presente y, si ellofuera posible, anticipar el futuro y prevenir la repeticin de errorespasados.
La perspectiva histrica, pues, parece oportuna y, espermoslo,ilustrativa. Sin embargo, no ser posible, creemos que no seranecesario ni conveniente, un anlisis sistemtico de todos los acon-tecimientos, ni de todos sus protagonistas, ni de todas las prcticasni de todas las concepciones. Pensamos que ser suficiente conapuntar las lneas directrices, los acontecimientos ms relevantes ylos innovadores ms influyentes junto con los momentos decisivos,las convulsiones o revoluciones que supusieron una transformacinprofunda.
Scheerenberger (1984, p. xiv).
El "conocimiento de la historia" es tan necesario como el "contacto conla realidad" para el logro de un saber cientfico cabal, escribe Lan Entralgo {1961,p.8).
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1. PLAN DE TRABAJO
1.2. EL PROBLEMA DE LA DELIMITACIN DE PERIODOS
Ahora bien, la perspectiva histrica nos obliga a adoptar unaserie de decisiones que suponen tomar partido ante problemas quesuelen suscitar vivas polmicas entre los historiadores. Uno de ellosestriba en la delimitacin de los perodos histricos bajo los que vamosa englobar nuestro recorrido.
Sobre este particular, la periodizacin como dira Lan Entralgo(1988), las opciones a nuestro alcance son varias, las grandes pocaso edades usualmente elegidas en la historia general o los aconteci-mientos de relevancia para nuestro tema. Tambin puede elegirseuna estrategia mixta, como hace Scheerenberger, quien emplea elprimer criterio, los perodos histricos pero adaptados a la historiadel retraso mental. Sin embargo, nos parece ms razonable laeleccin prioritaria del segundo criterio y, en consecuencia, hacergirar nuestro anlisis histrico en torno a los momentos ms decisivospara nuestro tema, en este caso las revoluciones en salud men-tal. Con este decantamiento hacia el criterio de las tres revolucionesen salud mental, frente a la perspectiva tradicional de las grandes pocaso edades (4), y tambin frente a enfoques centrados en exclusiva enel campo de los servicios sociales o de la discapacidad (5), creemoshaber ganado coherencia, racionalidad y conexin en la presentacinde los acontecimientos, lo cual ha de redundar en una mayor cla-ridad expositiva. Al menos eso es lo que pretendemos.
Decimos haber ganado coherencia por cuanto lo que ocurre conlos deficientes no es ajeno a otros mbitos de la salud. Y ello porvarias razones, entre las cuales el smil de los vasos comunicantespuede resultar ilustrativo. As, en muchos casos, los avances mdi-cos, por ejemplo, tuvieron una repercusin directa en las deficien-cias. A la inversa, en no pocas ocasiones los progresos en la cirugaortopdica repercutirn en la ciruga general; tambin la constitucin
Montoro (1991) articula su historia de los ciegos bajo estos criterios.
Desde la perspectiva de los servicios sociales, Casado (1994) revisa con visincrtica la ampliamente aceptada escalera formada por la caridad, la beneficencia, laasistencia social, la seguridad social (con sus fases previas de previsin y seguros sociales)y el bienestar social; a su vez, Puig de la Bellacasa (1990) elige los paradigmas, tradi-cional, de la rehabilitacin y de autonoma personal o vida independiente, desde los quese enfocan las actitudes y los tratamientos aplicados a los discapacitados; finalmente,Lassiter, Lassiter y Gandy (1987a) hablan de tres fases de evolucin de las actitudespblicas hacia la rehabilitacin de los discapacitados, a saber, compasin sin accin,deseo de actuar por razones econmicas y por razones sociales.
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HISTORIA DE LAS DEFICIENCIAS
de la psicologa de la rehabilitacin contribuir al afianzamiento de lapsicologa clnica. Finalmente, demasiadas veces se ha dado el mismotrato a trastornados y a deficientes; es de sobra conocida la unin ymezcla de locos e idiotas en cuanto a tratamientos y lugares de in-ternamiento; incluso, como veremos en estas pginas, habr queesperar prcticamente hasta el siglo xix para que se diferencie cla-ramente entre enfermedad mental y deficiencia mental.
Por tanto, los contenidos de este texto histrico van a presentar-se agrupados en funcin de las llamadas tres revoluciones habidas ensalud mental. Todo ello, sin olvidar, por un lado, su conexin con elcontexto social, pues los acontecimientos no surgen en el vaco,sino en un determinado contexto del que son expresin (6), y, porotro, que han sufrido un desarrollo histrico que no ha sido niuniforme ni constante (7). En efecto, las actitudes de la sociedadpara con los diferentes han variado a lo largo la historia, inclusodentro de una misma poca y cultura. Estas dos ideas, conexin conel contexto social y variabilidad histrica, son expresadas por Scheeren-berger (1984, p. 5) del modo siguiente:
El retraso mental es en esencia un fenmeno determinadosocioculturalmente que sin duda empez a manifestarse desde losalbores de la humanidad. Cualquier sociedad, comprendidas las tri-bus ms primitivas, ha estado constituida incuestionablemente pormiembros ms capaces y por otros menos capaces ... La importanciade la debilidad individual, sin embargo, ha variado con las necesida-des de la sociedad, sus expectativas y la conciencia social.
Ideas que tambin son resaltadas desde otras perspectivas. Porun lado, el rol desempeado por el discapacitado en un determinadocontexto social no depende de la naturaleza objetiva, tipo, grave-dad, alcance de la discapacidad ni de las condiciones y/o caracters-ticas personales del discapacitado (8), sino de las actitudes sociales
En este sentido, en la obra de Marcel Sendrail (1983) se defiende la tesis dela interdependencia entre las condiciones patolgicas y las condiciones generales de lacivilizacin. Es ms, en dicho trabajo colectivo y postumo se afirma que las enfer-medades contribuyen a la definicin de una cultura. Cada siglo tiene un estilo pa-tolgico propio, como tiene un estilo literario, decorativo o monumental propios(p. 12).
En consecuencia con estos postulados y parafraseando a G. Rosen (1974),nuestro objetivo no estribara en una historia de las deficiencias, sino en la sociologahistrica de las deficiencias.
Weinberg y Williams (1978); Task Forc on Psychology and the Handicap-ped (1984).
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1. PLAN DE TRABAJO
imperantes hacia la discapacidad (9). Y estas actitudes, por otrolado, histricamente no se han mantenido homogneas ni estticas,sino que han sido objeto de variaciones tanto nter- como intra-grupos, familias, comunidades, sociedades y culturas (10), variacio-nes que tambin se han producido dentro de sociedades no occiden-tales (11) y occidentales (12), como tendremos ocasin decomprobar en este ensayo histrico.
1.3. OSCILACIONES Y CONSTANTES HISTRICAS
En esta lnea de tomar postura en torno a alguna de las cues-tiones ms problemticas a la hora de abordar un anlisis histrico,toma de postura necesaria para que tal anlisis pueda tener sentidoy ser algo ms que una historia con nombres o una mera sucesin deacontecimientos inconexos, como ya se ha dicho, hay que abordaralgn otro tema ligado con lo que venimos expresando.
Estamos destacando la variabilidad histrica, pero tambin cabehablar de evolucin no constante aunque con lneas persistentes, locual viene a colacin de forma ms acusada dado que hemos ele-gido el criterio de demarcacin temporal en base a las revoluciones ensalud mental. Tales revoluciones, tales cambios, no son radicales nisuponen la anulacin de lo anterior. En efecto, la historia de lasdeficiencias, como trataremos de ver a continuacin, lejos de serlineal y acumulativa, aparece en una progresin multiforme carac-terizada por la polmica y el conflicto, de forma que la irrupcin deideas, concepciones, planteamientos y prcticas nuevos no conllevala liquidacin de los anteriores, sino que coexiste con ellos, las msde la veces en clara confrontacin y enfrentamiento. E, incluso, haypocas en que se superponen producindose el pluralismo conceptualy tcnico y la heterogeneidad de modelos que caracterizan a las dcadas recientes (13). En consecuencia, esta postura implica decantarnos en favor del modelo de dilogo frente al de desarrollo (14).
(9) Kutner (1971).
Roeher (1985).
Hanks y Hanks (1948).
Kanner (1964); Rosen, Clark y Kivitz (1976); Scheerenberger (1984); DelRo Pereda (1986); Aguado y Alcedo (1990a).
Seguimos a Pelechano (1988a).
Sucesin dialctica de proposiciones y respuestas frente a despliegue paulatino enevolucin (Lan Entfalgo, 1988).
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HISTORIA DE LAS DEFICIENCIAS
Dicho de forma ms directa: en el tratamiento dado a los defi-cientes hay variaciones histricas entre pocas y entre culturas, perotambin hay ciertas lneas persistentes que, de forma muy sinteti-zada, giran en torno a una constante histrica, la marginacin (15).Por otra parte, hay progresos, en efecto, pero tambin grandes con-tradicciones. Tales contradicciones, que tambin son una constantehistrica, constituyen una manifestacin de la tensin entre lasconcepciones y tratamientos de que son objeto las deficiencias, queoscilan entre dos polos, a los que Lan (1961) alude en el ttulo desu obra, Enfermedad y pecado, desorden fsico y desorden moral, losdos extremos del camino recorrido por la psicopatologa:
El enfoque o actitud pasiva, en el que se enmarca la tra-dicin demonolgka, que considera la deficiencia fruto decausas ajenas al hombre, p.e., del pecado, castigo de losdioses, del demonio, etc., y, por tanto, situacin incontroladae inmodificable, lo cual se traduce en rechazo, segregacin,etc.
El enfoque o actitud activa, en el que encaja la tradicinnaturalista, que aborda la deficiencia como enfermedad,fruto de causas naturales y/o biolgicas y/o ambienta-les, y, por tanto, situacin modificable, lo cual se traduce enprevencin, tratamientos, integracin, etc.
En sntesis, nuestra historia de las deficiencias presenta una orientacin de contrastacin. Frente a la perspectiva de la linealidad acumulativa o el modelo de desarrollo, nos hemos decantado hacia el modelo de dilogo, incluso de contrastacin y enfrentamiento. En este sentido, la historia de las deficiencias aparece como una confrontacin de corrientes, una oscilacin entre lo que Lan define como enfermedad y pecado, que nosotros hemos englobado bajo los rtulos enfoques/actitudes pasivas versus activas, oscilacin que est presente a lo largode todos los modelos que histricamente se han producido. Se trata,no de la idea hebrea del vector rectilneo, sino de la concepcingriega del eterno retorno o, mejor, de la espiral.
* * *
(15) Burgdorf (1980) prefiere hablar de segregacin y desigualdad, mientrasque Bardeau (1978), desde una tesis ms radical, opta por alienacin e intole-rancia.
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1. PLAN DE TRABAJO
Unas aclaraciones sobre aspectos formales. Con la pretensin deno interrumpir excesivamente el relato, hemos optado por combi-nar el sistema tradicional de citas a pie de pgina con el de referen-cias acadmicas en el texto.
Con idntica intencin de hacer ms amena la lectura, hemosdestacado con distinto tipo de letra los resmenes, al final de cadacaptulo o, en su caso, apartado, y los avances de contenido, a sucomienzo.
* * *
Hasta el momento, hemos introducido esta Historia de las deficiencias adelantando el plan de trabajo que vamos a seguir, hemos tomado postura respecto al problema de la delimitacin de perodos decantndonos por hacer girar nuestro recorrido histrico en torno a las revoluciones en salud mental y, finalmente, hemos destacado las oscilaciones y vaivenes junto con la persistencia de ciertas lneas constantes, A continuacin vamos a pasar al anlisis propiamente dicho, la sntesis reflexiva sobre la constitucin histrica del concepto y tratamiento de las deficiencias, la Historia de las deficiencias.
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2. HASTA LA PRIMERAREVOLUCIN EN SALUD MENTAL
2. HASTA LA PRIMERA REVOLUCINEN SALUD MENTAL
INTRODUCCIN 33
PREHISTORIA Y ANTIGEDAD 34
ANTIGEDAD CLASICA 45
DE LA EDAD MEDIA A LA REFORMA 56
2. HASTA LA PRIMERA REVOLUCINEN SALUD MENTAL
Sobre el abandono y la crianza de los hijos, una leydebe prohibir que se cre a ninguno que est lisiado.
Aristteles, Poltica.
2.1. INTRODUCCIN
Presentado ya de forma introductoria el plan de trabajo, vamos a iniciarel anlisis propiamente dicho de la historia de las deficiencias, con la
pretensin de dibujar el abanico histrico, el hilo conductor de la constitu-cin histrica del concepto y tratamiento de las deficiencias. Para ello, vamosa delimitar los puntos que, como tambin adelantamos, constituyen nuestroplan de trabajo: concepcin de la deficiencia, discapacidad y minusvala,prcticas sociales de que son objeto los deficientes, discapacitados y minusv-lidos y tratamientos impartidos.
* * *
En consonancia con el criterio de delimitacin de perodos his-tricos que hemos elegido, las revoluciones en salud mental,vamos a abordar inicialmente el extenso lapso temporal que trans-curre antes de la primera de tales revoluciones, datada a finales delsiglo XVI d.C, y que abarca desde la prehistoria hasta el primerrenacimiento. Hemos dividido dicho perodo en tres subapartados:prehistoria y antigedad, en primer lugar; antigedad clsica,en segundo lugar; y finalmente, edad media, primer renacimien-to y reforma. Es evidente que el mundo clsico forma parte dela antigedad, pero Grecia y Roma presentan tal grado de similitudque justifica su tratamiento por separado.
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HISTORIA DE LAS DEFICIENCIAS
Este primer perodo, en lo relativo a las deficiencias, es incluidopor Puig de la Bellacasa (1990) dentro del paradigma tradicionalen el que prima la consideracin de los deficientes desde el doblepunto de vista ambivalente de expresin del mal/manifestacin de lo sagrado, rechazo/amor.
Desde nuestra perspectiva, estas culturas vienen caracterizadaspor la acentuacin del primero de los polos que mencionbamosms arriba, es decir, el enfoque pasivo, la consideracin de ladeficiencia como fruto de causas ajenas al hombre ante las que no cabeningn otro tipo de actuacin distinto de la aceptacin resignada, lasplica a los dioses y/o la eliminacin del deficiente. En este con-texto, tienen perfecta cabida el animismo, el infanticidio y algunasotras concepciones y/o prcticas similares. Pero, la mxima expre-sin de este enfoque viene representada por la demonologa, queaparece en la religin persa, es recogida por la tradicin judeo-cristiana, tiene su auge en la edad media y su mxima expresin en1487 con el Malleus Maleficarum de los monjes dominicos ale-manes Sprenger y Kraemer.
En conflicto con este enfoque pasivo tambin se producenmanifestaciones de una actitud activa, como ciertas prcticas emp-ricas, la introduccin de la tradicin naturalista por parte de Hipcra-tes (460-377 a.C.) y algunos de sus seguidores y la intervencin dealgunos personajes que con Scheerenberger (1984) podemos englo-bar bajo la denominacin de las voces de la moderacin. Sin embargo,no ser hasta el siglo XVI d.C, concretamente nuestro compatriotaPonce de Len (1520-1584), cuando se intente realmente algntipo de mtodo que modifique la deficiencia. Pero dejemos estascuestiones para su momento y vayamos con el primero de los sub-perodos anteriores a la primera revolucin en salud mental, laprehistoria y la antigedad, en el que incluiremos las culturas deChina, India, Mesopotamia y Persia, Egipto y Palestina.
2.2. PREHISTORIA Y ANTIGEDAD
La prehistoria viene caracterizada por la existencia de diversasenfermedades ante las que el hombre primitivo se enfrenta con una actividad teraputica pretcnica oscilante entre el empirismo y el animismo. Por lo que atae a las deficiencias, el infanticidio y la puesta en prctica de ciertos remedios a las discapacidades fsicas, ates-
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2. HASTA LA PRIMERA REVOLUCIN EN SALUD MENTAL
tiguada por la presencia de restos arqueolgicos, son las notas ms desta-cables.
Por lo que respecta a las enfermedades, siguiendo a Lan puedeafirmarse que la paleopatologa y la medicina prehistrica (1) corrobo-ran la existencia de diverso tipo de enfermedades desde las pocasms remotas de la humanidad. En cuanto a la primera, la paleopa-tologa ha evidenciado que ya en la prehistoria se produce una pa-tologa bastante similar a la de los tiempos histricos: anomalascongnitas como acondroplasia, oxicefalia, asimetras seas; trastornosendocrinos, como gigantismo, enanismo, acromegalia; gota; lesiones infla-matorias, carenciales y degenerativas, como artritis, raquitismo y espondi-losis; neoplasias; alteraciones dentarias; secuelas de traumas, etc., sonalgunas de las enfermedades que Lan sita en los tiempos mslejanos de la humanidad (2). Por su parte, la segunda, la medicinaprehistrica, tambin ha demostrado la presencia de otras enferme-dades, como lesiones de crneos del homo habilis, osteomielitis enun crneo de Broken Hill, lesiones de guerra, etc.
Ante estas enfermedades, el hombre primitivo pone en prcticacierta actividad teraputica que Lan (1988) califica como medicinapretcnica y sita entre dos grandes corrientes: el empirismo, recur-so a un remedio que ha demostrado eficacia en casos similares, y lamagia, atribucin a poderes extraos que slo pueden ser aplaca-dos mediante la formalidad de determinados rituales o de determi-nados hombres o lugares dotados de poderes especiales. Estas doscorrientes vienen a coincidir con lo que en otra ocasin el mismoLan (1961) denominaba enfermedad y pecado, los dos polosentre los que, como ya avanzamos, transcurre la historia de lapsicopatologa, la actitud activa y pasiva, respectivamente. El cua-dro 1 trata de sintetizar estas oscilaciones contrapuestas.
En sentido similar al atribuido al segundo de los polos, Schee-renberger (1984) habla del animismo prehistrico, que consideraque los males, las enfermedades, son provocados por espritus, dio-ses o fuerzas animadas, en definitiva, poderes ajenos a la interven-
La paleopatologa, a la que dio su nombre Ruffer (1859-1917), es laciencia de las enfermedades que pueden ser demostradas en restos humanos proce-dentes de pocas remotas; a su vez, la medicina prehistrica es la descripcinde las consecuencias que tuvieron o pudieron tener las enfermedades constatadaspor la investigacin paleopatolgica (Lan, 1988, ps.4-5).
Para Zilboorg y Henry (1968) la tuberculosis existe en la edad de piedra.
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HISTORIA DE LAS DEFICIENCIAS
ENFOQUE/ACTITUD PASIVA vs. ENFOQUE/ACTITUD ACTIVA
Magia Lan Entralgo (1988) Empirismo
Pecado Lan Entralgo (1961) Enfermedad
Animismo Scheerenberger (1984) Afecto y cuidado
Brujera, religin, animismo Prez Alvarez (1988) Magia
Ligado a lo religioso Carpintero et al. (1979)
Psiquiatra Zilboorg et al. (1968) Medicina
Ciencias sociales Prez Alvarez (1988) Medicina y ciencia
Animismo; apelacin a poderes extraos, Empirismo: recurso a un remedio que haespritus, dioses o fuerzas animadas demostrado eficacia en casos similares
Prctica del infanticidio Shanidar I
Eliminacin y/o abandono de discapacita- Tratamiento de dificultades funcionales, re-ios para la caza y el nomadismo duccin de fracturas, ciruga de los huesos
Probable remisin al brujo Prctica de la trepanacin
Cuadro 1.Sntesis del enfrentamiento ante la deficiencia en laprehistoria.
cin humana y que exigen una curacin espiritual. En esta mismadireccin Carpintero y del Barrio (1979) hablan de la deficienciamental como problema ligado a lo religioso. Prez Alvarez (1988) tam-bin establece una distincin similar, magia, por un lado, y bruje-ra, religin y animismo, por otro, que vienen a coincidir con lacorriente emprica y mgica, respectivamente, de que habla Lan(1988). El paso de la magia a la brujera, a la religin o al animismose produce cuando se da entrada en las prcticas a agentes o pode-res extraos a la relacin, cuando se recurre a un tercero. A estasconsideraciones cabe aadir algunas otras sobre las derivaciones deestos dos enfoques. En primer lugar, la tesis de Zilboorg y Henry(1968) sobre la existencia de un proceso distinto en la aparicin de lamedicina y la psiquiatra, tesis segn la cual el mdico surge ante labsqueda de ayuda por parte del paciente que experimenta dolor,mientras que en los trastornos mentales no ocurre lo mismo, dadoque es el mdico quien crea la psiquiatra. Podra decirse que lamedicina surge de las prcticas empricas y la psiquiatra de lasanimistas. En segundo lugar, Prez Alvarez afirma que la magia,prctica social emprica dada en determinadas circunstancias, confi-gura primitivamente posteriores desarrollos tcnico-cientficos y abreel paso a la ciencia y a la medicina, mientras que los brujos sonprecedentes de los practicantes de las ciencias sociales. En cuanto a los
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2. HASTA LA PRIMERA REVOLUCIN EN SALUD MENTAL
expertos encargados de aplicar estos remedios teraputicos, no pareceque sean diferentes de los sanadores, medicine-man, chamanes, hechi-ceros, brujos, etc., a los que Lan atribuye la funcin de ejercer lamedicina pretcnica.
Para nuestros intereses, cabe recalcar la existencia de la enfermedady de sus secuelas discapacitantes desde las pocas mas remotas de lahumanidad, ante las que se ponen en prctica dos tipos de recursospretcnicos, los dos polos de los que hablamos: por un lado, las prc-ticas empricas en las que encajan las mgicas, y por otro las conexasal animismo, manifestacin de lo que venimos denominando actitudactiva y pasiva, respectivamente.
Por lo que concierne a las deficiencias, el enfoque pasivo, de re-chazo total, queda patente en el infanticidio, prctica comn en lamayora de los pueblos animistas, que sigui practicndose a lo lar-go de la historia en todo el mundo, por razones que oscilaron entrela necesidad y el egosmo, incluso a travs de formas ms severas,como los habitantes de las Nuevas Hbridas, quienes no slo sacri-ficaban al nio malformado, sino tambin a la madre (3). Por lodems, resulta obvio que deben darse algunas formas de deficienciamental, epilepsia y otras discapacidades, consideradas por los animistasresultado de malos espritus; no parece improbable que algunos ca-sos sean sometidos a las prcticas o rituales animistas de hechiceroso brujos; tambin es probable que los deficientes leves subsistan y pa-sen desapercibidos, que los casos ms graves no sobrevivan o sean eli-minados por sus dificultades para la caza y el nomadismo, en especiallos afectados de graves impedimentos ortopdicos (4).
Ahora bien, estas prcticas de brutalidad y agresividad son compa-tibles con otras muestras concretas de afecto y cuidado y de conmiseracinpor sus congneres, es decir, con una actitud particularmente activaante algunas discapacidades fsicas. As, en el norte de Iraq se des-cubrieron cerca de Shanidar, en la dcada de los cincuenta, restosde individuos Neanderthal de hace 45.000 aos. Se trata de losrestos de Shanidar I, que presentaban atrofia de omplato, clavculay hmero derechos, amputacin, probablemente en vida, del brazo
Scheerenberger (1984, p.7).
Scheerenberger (1984) mantiene la tesis general para todos los perodos dela mortalidad infantil de los casos graves y la integracin de los leves, tesis que acep-tamos aunque matizaremos en algunos de sus extremos.
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HISTORIA DE LAS DEFICIENCIAS
derecho por debajo del codo, ceguera en el ojo izquierdo y unalesin en la parte derecha del crneo. En resumen, parece que latribu de Shanidar I lo favoreci, lo protegi de males indebidos yencontr para l un puesto productivo en la sociedad, concluyeScheerenberger (1984, p.8).
En la misma orientacin activa han de incluirse las trepanacionesde crneos, frecuentemente encontradas en restos arqueolgicos. As,en la pennsula danesa de Jutlandia se descubren fragmentos decrneo que revelan una trepanacin en un nio hidroceflico. Tam-bin se hallan en varios lugares crneos con orificios. Algunos losconsideran trepanaciones para dar salida a los espritus; oros prefie-ren hablar de otras alternativas de explicacin, como reduccin de lapresin intracraneal; no hay que descartar que sean producidas porheridas de guerra o una combinacin de las causas anteriores (5).
De igual forma, hay indicios de que nuestros antepasados pre-histricos practican ciertas formas de tratamiento de las dificultadesfuncionales del aparato locomotor, de reduccin de fracturas y de cirugade los huesos. En este sentido, la primera huella de la existencia deuna prtesis proviene aproximadamente de 2.300 aos a.C. y fuehallada en el Kazajstn ruso, hallazgo sobre el que HernndezGmez (1977, p.8) escribe:
Se trata de una prtesis tibial confeccionada con una pata demorueco, utilizando la piel del animal como elemento de encajey su esqueleto como elemento de soporte ... unos restos seosfemeninos, cuyo estudio demostr que la mujer vivi varios aosutilizando la ingeniosa prtesis con la que supla la ausencia de supie izquierdo.
Igualmente, se constata la utilizacin de astillas de rbol para inmovi-lizacin de fracturas, esqueletos que presentan lesiones de los huesos alparecer tratadas, una fractura observada en el cubito de un hombre deNeanderthal que muestra una unin de los fragmentos perfectamenteconsolidada. Tambin se describe una mano a la que se ha amputado undedo, con probabilidad quirgicamente. En suma, toda una serie deintervenciones activas ante algunas discapacidades fsicas.
Como conclusin valorativa sobre la prehistoria, Scheerenberger(1984, p.10) efecta algunas reflexiones que merecen destacarse:
(5) Ullman y Krasner (1975); Lan (1988).
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2. HASTA LA PRIMERA REVOLUCIN EN SALUD MENTAL
El legado que nos dej aquel perodo reviste sumo inters. Esobvio que algunas formas de retraso mental y de epilepsia seponan de manifiesto y que se realizaban algunos esfuerzos paratratar dichas afecciones. La idea de que la epilepsia y los trastor-nos mentales eran el resultado de los malos espritus y exiganuna curacin espiritual, persistira hasta bien avanzado el sigloXVII. La trepanacin, cuando menos para tratar la epilepsia y lalocura, continu practicndose hasta comienzos del siglo XX.
Como ha podido apreciarse y como aparece de forma sinttica en elcuadro 1, en la prehistoria y con relacin a las deficiencias, ya estnpresentes, aunque en algunos casos de forma rudimentaria, los dos polosentre los que oscila, no sin contradicciones ni conflictos, la historia de lasdeficiencias: por una parte, el enfoque activo (empirismo, enfermedad,magia, muestras concretas de afecto y cuidado, que se manifiesta en Shani-dar I, la prctica de la trepanacin, el tratamiento de las dificultades fun-cionales del aparato locomotor, la reduccin de fracturas y la ciruga de loshuesos) y, por otra, el enfoque pasivo (magia, pecado, brujera, religin,animismo, problema ligado a lo religioso, que queda patentizado en laprctica del infanticidio, en la eliminacin y lo abandono de los sujetos dis-capacitados para la caza y el nomadismo y en la probable remisin dealgunos casos al brujo o al hechicero animistas).
* * *
Revisada ya la prehistoria, vamos a abordar de inmediato las culturasde la antigedad, entre las que incluiremos China, India, Mesopotamiay Persia, Egipto y Palestina y cuya sntesis aparece en el cuadro 2, comen-zando por las del lejano oriente, las civilizaciones ya histricas de China yde la India.
* * *
En funcin de la informacin a nuestro alcance, cabe destacaralgunos datos de inters para los objetivos de estas pginas, comoque en la antigua China hay descripciones de cinesiterapia y masajescomo forma de excitacin de los puntos de acupuntura (6). Por otrolado, Confuncio (551-479 a.C.) habla de responsabilidad moral,amabilidad, ayuda a los dbiles, principios que sirven para incluirloentre las voces de la moderacin.
(6) Parreo (1978).
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HISTORIA DE LAS DEFICIENCIAS
ENFOQUE/ACTITUD PASIVA vs. ENFOQUE/ACTITUD ACTIVA
CHINA
Relatividad cultural de prdicas sociales: Cinesiterapia y masajesvendaje de pies de mujeres y manos cruzadas Confundo: responsabilidad moral,y crecimiento de uas de los ricos amabilidad, ayuda a los dbiles
INDIA
Nios deformes, arrojados al Ganges Ayurveda: ejercicios, masajes, baos
Cdigo de Man, infanticidio de ciegos Buda: compasin y generosidad
ASIRA, BABILONIA y PERSIA
La enfermedad, castigo de los dioses Cdigo de Hammurabi: adopcin de nios;por un pecado de quien la padece no indicios de exclusin de los impedidos
Shertu, palabra asira: pecado, clera de los de sus estipulaciones
dioses, castigo y enfermedad Zaratustra: consideracin hacia los semejantes
Demonologa en la religin persa
EGIPTO
Sensibilidad en el trato a los nios
Referencias a deficiencia en papiros
Tipo de bastn, primera manifestacin deortesis; la mano artificial ms antigua
PALESTINA
Venta de nios como esclavos Biblia: correcta descripcin de algunas
Ideologa demonolgica enfermedades mentales
Biblia: discapacidad, castigo divino, Biblia: sensibilidad hacia pobres yposesin por un espritu malo disminuidos, ayuda al ciego y al sordo
Cuadro 2.Sntesis del enfrentamiento ante la deficiencia en laantigedad.
En este mismo marco histrico de China, resulta curioso consta-tar la presencia de dos prcticas sociales que describe Meyerson (1973)como claros indicadores de la relatividad cultural de la discapacidadfsica y que refuerzan nuestra tesis de la dependencia del contexto social.Se trata, en primer lugar, de la tradicin de vendar los pies de lasnias y, en segundo lugar, la costumbre de dejar crecer la uas de lasmanos como smbolo externo de riqueza. Sobre la segunda de talesprcticas, menos conocida, Meyerson (1973, p.10) escribe:
Cuando un hombre poderoso alcanza la cima de su podertiene que colocar sus manos de tal manera que las uas van
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2. HASTA LA PRIMERA REVOLUCIN EN SALUD MENTAL
creciendo hasta atravesarle la palma de la otra mano. Desde unpunto de vista fsico, esta persona se halla en una posicin similara la de un amputado de ambas manos, pero no podemos decirque padezca una incapacidad, en el sentido psicolgico o socialdel trmino, puesto que ms bien el juicio de los chinos sera elde que se trata de una persona que ocupa una posicin envidia-ble. Como no tiene que ocuparse de s mismo ni trabajar se sen-tira orgulloso.
Como puede apreciarse, ambas prcticas en nuestra cultura oc-cidental seran juzgadas como plenamente discapacitantes y hastaaberrantes. Pero en la antigua China eran consideradas positiva-mente como indicadores de integracin social e, incluso, de adquisi-cin de las metas ms valoradas socialmente.
* * *
En relacin a la antigua India, los nios deformes eran arrojadosal Ganges, de lo que no cabe colegir suerte muy dispar para los adul-tos con algn tipo de limitacin funcional adquirida. En todo caso,en el Cdigo de Man se regula el infanticidio de nios afectados deceguera y de otras enfermedades graves. Ahora bien, en el Maha-bharata aparece la figura del rey ciego Dhritarashtra, cuya prometidavenda sus ojos para no ser mejor que su seor en nada (7). Por otraparte, a Vishnu se le representa con cuatro brazos de fuego, sim-bolizacin del Cosmos, y aplastando con un pie un enano, imagen delas ataduras de las almas. Por contra, en el Ayurveda o Veda de laLongevidad se recomienda una serie de prescripciones higinicas,ejercicios fsicos, masajes y baos. Finalmente, cabe incluir a Buda (563-483 a.C.) entre las voces de la moderacin, dados los principios de com-pasin, caridad y generosidad que defiende.
* * *
Por lo que atae al prximo oriente, el creciente frtil, desdePalestina a la desembocadura del Tigris y el Eufrates, en lneasgenerales estas culturas suponen el asentamiento de lo que venimosdenominando demonologa.
As, en Mesopotamia y Persia la enfermedad y deficiencia men-tales, tratadas con una medicina mgico-religiosa, son consideradas
(7) Pajn (1974, ps. 14-16; 1991b, p.49).
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HISTORIA DE LAS DEFICIENCIAS
un castigo de los dioses o posesin de los espritus del mal. Es ms, enAsiria y Babilonia la enfermedad es estimada castigo de los dioses porun pecado de quien la padece, e, incluso, la palabra asiria shertu signi-fica a la vez pecado, impureza moral, clera de los dioses, castigoy enfermedad (8). Ahora bien, en Babilonia, el Cdigo de Ham-murabi (siglo XVIII a.C.) presenta preceptos duros, en consonanciacon el espritu de la poca, ojo por ojo y diente por diente, pero tambinpreceptos compasivos, como los relativos a la adopcin de nios. Nohay referencias concretas a disminucin de ningn tipo, por lo quese puede deducir que tampoco hay indicios de que los impedidosquedasen excluidos de las estipulaciones ordenadas en el cdi-go (9). De igual manera, no hay manifestaciones directas de infan-ticidio. De otro lado, la religin en Persia inaugura de forma clara latradicin demonolgica, consideracin de la enfermedad como posesinde los espritus del mal. Finalmente, en el mismo Irn, Zaratustra(siglo VI X a.C.) defiende el principio de consideracin hacia sussemejantes, razn por la que se le considera un representante de lasvoces de la moderacin.
* * *
En cuanto a la otra civilizacin asentada en la cuenca frtil deotro ro, el Nilo, Egipto ofrece testimonios ms que sobrados de lapresencia de la enfermedad y de sus secuelas discapacitantes y de lapuesta en marcha de remedios que no debieron carecer de funciona-lidad. En efecto, dados los avances de la medicina egipcia, no es deextraar que los egipcios nos hayan legado las primeras manifesta-ciones de ayudas ortticas y protsicas.
Como resulta de sobra conocido, las excavaciones arqueolgicasaportan gran cantidad de datos de los que se puede deducir lapresencia en Egipto de todo tipo de discapacidades y deformidades f-sicas. As, en la tumba de Tutankamon (S.XIV a.C.) figura un barcofunerario con una enana acondroplsica. Igualmente, en un bajorre-lieve aparece un prncipe de la XVIII dinasta (en torno a 1.400 aosa.C.) con su extremidad inferior derecha muy atrofiada y el pie enequino, probables secuelas de poliomielitis, y con una especie demuleta o bastn largo, aunque parece que la primera aparicin de laortesis o ayuda orttica se sita en esculturas datadas en el 2.800 a.C.
Lan (1988, p.14).
Scheerenberger {1984, p.12).
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2. HASTA LA PRIMERA REVOLUCIN EN SALUD MENTAL
De Egipto tambin procede la mano artificial ms antigua conocida,fechada en el 2.000 a.C.
De igual forma, parece ser que la malformacin goza de ciertaconsideracin entre los egipcios hasta el punto de que Bardeauhabla de veneracin, pues divinizaban a los malformados, identifi-cndolos con monstruos, para que conjuraran las desgracias futu-ras (10). En todo caso, puede hablarse de cierta relevancia social porparte de algunos discapacitados fsicos. No parece que la necesidadde una muleta o bastn obstaculice la representacin del discapaci-tado con posibles secuelas de poliomielitis en su condicin de prncipe,como aparece en el bajorrelieve mencionado lneas ms arriba.Tampoco su condrodisplasia metafisiaria impide a Seneb ser el directorde los telares durante la VI dinasta (sobre el 2.300 a.C). En estesentido, los egipcios inauguran una tradicin que volvemos a en-contrar en otras pocas. Nos referimos a la presencia de los enanosen las cortes, en la que desempean funciones variadas, desde bu-fones a consejeros: en concreto, son consejeros de los faraones y vuel-ven a serlo del presidente Nasser en el siglo XX (11).
De otro lado, no hay evidencia de infanticidio ni de malos tratosinfligidos a nios. Incluso Scheerenberger habla de sensibilidad en eltrato a los nios y describe la costumbre segn la cual los padresque daban muerte a su hijo eran condenados a acunar en sus brazosla criatura muerta. Se ha sugerido que esta aparente proteccinpueda ser debida al culto a Osiris, que, asesinado y descuartizadopor su hermano Seth, fue resucitado por su mujer Isis.
Mencin especial merecen algunos papiros en los que aparecenobservaciones de inters para nuestro tema. As, el Papiro quirr-gico de Edwin Smith contiene indicaciones sobre diagnstico, tra-tamiento y pronstico de diversos tipos de heridas, algunas de ellasreferidas a parlisis y a traumatismos craneales o espinales (12). Enrelacin con estos ltimos, en este interesante papiro figura la pro-bablemente primera definicin de la lesin medular, una dolencia
Bardeau (1978, p.62).
Enderle, Meyerhfer y Unverfehrt (1994) amplan el papel social de losenanos en sta poca.
El Papiro quirrgico de Edwin Smith, egiptlogo americano que loconsigue en 1862; redactado probablemente en el tercer milenio y copiado en tornoa. 1600 a.C, se trata en consecuencia del texto de carcter mdico ms antiguoconocido {Lpez Pinero, 1969, ps.7-8).
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HISTORIA DE LAS DEFICIENCIAS
que no puede ser tratada, concepcin negativista que ha persistidohasta hace no mucho (13). De igual forma, en el Papiro de Ebers,frecuentemente citado en las historias de la deficiencia mental, so-bre la que contiene referencias oblicuas, se recogen, tambin,antiguas recetas sobre ayudas para el parto, el aborto y la lactan-cia y sobre tumores benignos y malignos (14). Por ltimo, elPapiro de Ramenseun, compuesto hacia el 1900 a.C, trata derelajacin de los miembros rgidos.
* * *
En Palestina, los israelitas no practican ni el infanticidio ni elaborto, aunque los nios pueden venderse como esclavos.. El Penta-teuco, que presenta particular sensibilidad hacia los pobres y dismi-nuidos, no hace mencin de la eliminacin del deficiente, ms bien,recomienda ayuda al ciego y al sordo. En el mismo Pentateuco sedescriben abluciones, baos, baos de sol y vendajes ortopdicos.De otro lado, Zilboorg y Henry (1968), al hablar de Palestina, con-sideran que en la Biblia hay una correcta descripcin de algunasenfermedades mentales aunque dentro de la ideologa demonolgica.En efecto, el Deuteronomio amenaza con severos castigos divinosentre los que incluye la locura {delirio), la ceguera y la prdida de lossentidos; en el Levtico se anuncia muerte por lapidacin a los adivi-nos. El rey Sal cree poseer un espritu malo proveniente de Yahvh.Por ltimo, Pajn (1991a) enfatiza el carcter de presagio de desordeno de muerte que encierran los personajes ciegos en la literatura b-blica. Es decir, enfermedad y/o discapacidad como castigo de dios,tradicin demonolgica, en suma, como puede apreciarse en lascitas textuales del libro sagrado (15):
El papiro ... contiene una descripcin clara de los sntomas cardinales deuna lesin completa de la mdula cervical, por luxacin o fractura de la columnavertebral ... Hablando del pronstico y de la terapia de estos pacientes ... el comen-tario del autor desconocido resulta tan breve como significativo: "una dolencia que nopuede ser tratada". No se sabe si este autor antiguo generaliz su actitud derrotista alas lesiones medulares de cualquier nivel, pero no se puede negar que los sentimien-tos expresados de tal modo, con respecto a las vctimas de lesiones medulares graves,han prevalecido durante miles de aos entre la mayora de los miembros de laprofesin mdica de todos los pases (Guttmann, 1981, p.l).
El Papiro de Ebers, egiptlogo alemn que lo adquiere en 1872, proba-blemente el famoso Papiro de Tebas, fue compilado hacia el 1.500 a.C. (Scheeren-berger, 1984, p.l5).
En estas citas bblicas seguimos la edicin castellana de 1967 de la Bibliade Jerusaln.
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2. HASTA LA PRIMERA REVOLUCIN EN SALUD MENTAL
Yahvh te herir de delirio, de ceguera y de prdida de sen-tidos, hasta el punto que andars a tientas en pleno mediodacomo el ciego anda a tientas en la oscuridad, y tus pasos nollegarn a trmino (Deuteronomio, 28:28).
El hombre o la mujer en que haya espritu de nigromante oadivino, morir sin remedio: los lapidarn. Caer su sangre sobreellos (Levtico, 20:27).
El espritu de Yahvh se haba apartado de Sal y un espritumalo que vena de Yahvh, le perturbaba. Dijronle pues los ser-vidores de Sal: "Mira, un espritu malo de Dios te aterroriza;permtenos, seor, que tus siervos te busquen un hombre quesepa tocar la ctara, y cuando te asalte el espritu malo de Diostocar y te har bien" ... Cuando el espritu de Dios asaltaba aSal, tomaba David la ctara, la tocaba, Sal encontraba calma ybienestar y el espritu malo se apartaba de l (Libro Primero deSamuel, 16:14-23).
* * *
Como sntesis de la antigedad (cuadro 2) y salvando la diversidadde la prctica de la medicina pretcnica, pueden destacarse algunasnotas en todas estas culturas: prosigue la confrontacin entre los enfoquespasivos (consideracin de la enfermedad como castigo de los dioses por unpecado de quien la padece e, incluso, manifestacin de los espritus del mal,por tanto asentamiento de la demonologa, en especial en la religinpersa, posesin de los espritus del mal, y en la Biblia, un espritu maloproveniente de Yahvh) y los activos (aplicacin de remedios a las disca-pacidades fsicas, con particular importancia en Egipto). Por lo dems, cabeaceptar la ya mencionada tesis de Scheerenberger sobre la mortandad infan-til de los casos graves, la integracin de los leves y el recurso a sacerdotes yhechiceros por parte de los afortunados.
2.3. ANTIGEDAD CLASICA
Salvando las distancias entre Grecia y Roma, varias son sus aportacio-nes, pero tres puntos pueden ser destacados como anticipo por su particularrelevancia para nuestros objetivos (cuadro 3): los trastornos mentales, ypor tanto la deficiencia mental, son considerados por primera vez fenme-nos naturales; el infanticidio, los malos tratos, la venta de nioscomo esclavos, e, incluso, la mutilacin para mendicidad, son prc-
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HISTORIA DE LAS DEFICIENCIAS
ENFOQUE/ACTITUD PASIVA vs. ENFOQUE/ACTITUD ACTIVA
ANTIGEDAD CLASICA
Infanticidio, malos tratos, venta de nios Los trastornos mentales y la deficienciacomo esclavos, mutikn para mendigar mental son considerados fenmenos naturales
Escaso inters hacia la discapacidad fsica
GRECIA
Infanticidio no slo de deformes, sino Primada del enfoque naturalistade neonatos con apariencia inusual; de la enfermedad mental
bien visto por Platn y Aristteles Hipcrates: atribuye enfermedad y
Esparta, eugenesia e infanticidio: exposicin deficiencia mentales a causas naturales:del recin nacido ante consejo que si aprecia ya se habla de enfermedad
ra lo despea por el monte Taigeto Fracturas y articulaciones: banco de extensin
Atenas, infanticidio de dbiles y para tracciones vertebrales
deformes: se les deja a la puerta de Templos de Esculapio, casas de salud, con
un templo por si alguien los adopta baos, paseos, procesiones
ROMA
Ley de Rmulo: abandono de hijo invlido si Cicern, responsabilidad del enfermo mental cinco vecinos lo aprueban; incumplimiento, Vena filantrpica de gobernantes:confiscacin de la mitad de los bienes Augusto, Vespasiano, Trajano
Repblica: infanticidio de deformes - Asclepades de Prusa: tratamiento
Imperio: infanticidio y mutilaciones humano a enfermos y deficientes
de nios y jvenes para mendigar Celso, De medicina: imbecillis: astenia general;
S.II d.C: compra de discapacitados scamnun, banco de extensin hipocrtico
para diversin Galeno: rastreo vas nerviosas y lesiones cereb.;
Roca Tarpeia y columna Lactaria Ejercicios con la pelotita, mecanoterapia
Sneca, aversin natural hacia los deficientes Sorano de Efeso: hospital de enfermos
Claudio, ridiculizado por su apariencia mentales y probablemente retrasadosfsica y dificultades de habla Influencias del cristianismo primitivo
Celso: defiende hiptesis del miedo: castigo Concilios: hospedajes y asilos
con privacin de alimentos, cadenas, grilletes San Basilio, ciudad-hospital de Cesrea
Cuadro 3.Sntesis del enfrentamiento ante la deficiencia en laantigedad clsica.
ticas frecuentes; finalmente, en la antigedad clsica queda patente un es-caso inters hacia la discapacidad fsica.
La Grecia clsica, que ha dejado influencias en prcticamentetodos los campos (16), marca el inicio de la medicina tcnica en la que
(16) La ocasin parece oportuna para citar los ensayos sobre literatura y ceguera de Pa-jn Mecloy (1992a, b), centrados en Tiresias, el ciego adivino, y en la doble ceguera de Edipo.
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2. HASTA LA PRIMERA REVOLUCIN EN SALUD MENTAL
la idea de physis o naturaleza es principio clave, fundamento y puntode partida, y, como derivacin de tal principio y principal aporta-cin a nuestro tema, presenta la novedad de considerar los trastor-nos mentales, incluida la deficiencia mental, como fenmenos natu-rales. Esta consideracin naturalista es enmarcada por Roccatagliata(1986) dentro de las corrientes biolgica y clnica de la psiquiatraantigua en contraposicin con la corriente psicodinmica. Tal tradicinnaturalista cuenta con Hipcrates como la figura ms destacada,influyente e innovadora de la poca clsica griega (siglo V a.C. -siglo II d.C).
En todo caso, en este enfrentamiento entre distintas corrientesde la medicina y de la psiquiatra griegas, tradicin naturalista versuspsicodinmica, emerge un principio innovador, el abordaje de laenfermedad mental desde una consideracin naturalista. En este con-texto de enfrentamiento, Ullman y Krasner (1975) consideran queesta innovacin es debida, no a una concepcin generalizada, sinoa un grupo de unos cuantos autores, notables pero con escasa in-fluencia en la sociedad. Sea como fuere, lo cierto es que hay variastendencias que tienen repercusiones a lo largo de la historia, quelos griegos poseen la primaca en el abordaje de la enfermedadmental desde una consideracin naturalista y que en la Grecia cl-sica estn ya presentes las figuras psicopatolgicas vigentes en laactualidad.
Dentro de la medicina griega, suelen citarse los templos de cultoal dios de la curacin, Esculapio, como el de Epidauro, del siglo V a.C,como autnticas casas de salud anexas a un templo, con baos, pa-seos, procesiones, etc. (17).
En cuanto a los personajes, como ya hemos avanzado, la figurapionera corresponde a Hipcrates (460-377 a.C), padre de la medici-na, integrante ya de la medicina tcnica, de espaldas a la magia y enfavor de la tcnica, padre de la psiquiatra clnica (18), autor quedescribe prcticamente todos los cuadros clnicos relevantes hoy,que propone una etiologa biolgica con sus tratamientos correspon-dientes y que quita el carcter sagrado de la epilepsia al incluirla ensu teora de los humores y relacionarla con la flema y recalcar su origen
No obstante, para Hernndez Conesa (1979) estos centros no son ms quecasas de peregrinos, pues la institucin hospitalaria fue creada por el cristianismo.
Roccatagliata (1986).
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HISTORIA DE LAS DEFICIENCIAS
biofsico. En consonancia con tal concepcin, recomienda para estaenfermedad tratamientos naturales, ejercicio, masaje, baos, dieta ypreparados mdicos (19).
Las aportaciones de Hipcrates al campo de las deficiencias tam-bin son relevantes. Por un lado, como ya hemos dicho, la enfer-medad mental y, en ocasiones, la deficiencia mental, son atribuidasal estancamiento de la bilis negra, por tanto a causas y procesosnaturales, con lo que se habla de enfermedad y no de castigo de losdioses ni de posesin por los espritus del mal. Por otro lado, algu-nos de sus Aforismos, que reflejan humanismo y filantropa, serefieren a epilepsia y a nios dbiles y, entre otras, a mkrocefalia ycraneostenosis. Igualmente, Hipcrates describe diversas discapacida-des fsicas, como gibosidades por alteraciones del raquis, pie equinoy paraplejia. Respecto a sta ltima, ofrece una descripcin bastanteprecisa de la enfermedad, de sus complicaciones y de alguno de susremedios, en especial los relativos a ingesta de lquidos y dietaapropiada. Por ltimo, en Fracturas y articulaciones (20), origende las actuales tracciones vertebrales, introduce varios mtodos dereduccin por traccin de deformidades, fracturas y luxaciones de lacolumna. Es ms, su banco de extensin ha sido ampliamente utiliza-do con diferentes modificaciones a lo largo de la historia para eltratamiento de las dislocaciones vertebrales (21).
* * *
Hasta aqu, las aportaciones griegas desde lo que venimosdenominando enfoque activo de la deficiencias. Pero tambin haymanifestaciones del enfoque pasivo. En la Grecia clsica, donde seperpeta el culto a la salud y a la belleza fsicas, no es de extraarque se practique el infanticidio, no slo de los deformes sino, pro-bablemente, tambin de los neonatos con apariencia inusual, yque se lleve a cabo tanto en Esparta como en Atenas, ciudadesambas que proporcionan la evidencia ms antigua de eugenesia
Scheerenberger (1984).
Fracturas y articulaciones, as como Heridas en la cabeza, son escritoscomprendidos en el Corpus Hippocraticum.
El banco de extensin hipocrtico, ms conocido como scamnun a partir deltrabajo de Celso (primera centuria d.C), ha sido descrito por Oribasio (324-400) ypor Pablo de Egina (625-690), modificado por Avicena (980-1037), descartado porRolando de Parma (hacia el 1200), vuelto a modificar por Ambroise Par (1510-1590) y utilizado hasta la centuria presente (Guttmann, 1981).
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2. HASTA LA PRIMERA REVOLUCIN EN SALUD MENTAL
negativa (22). Y no se trata, tan slo, de una prctica usual, sinoque es recomendado por los intelectuales: as, Platn (428-347a.C.) considera necesario eliminar a los dbiles y a los deficientes,de igual forma que Aristteles (384-322 a.C), en la Poltica, lodeja bien claro, como puede comprobarse en la cita textual queencabeza este segundo captulo y que reproducimos para comodi-dad del lector:
Sobre el abandono y la crianza de los hijos, una ley debeprohibir que se cre a ninguno que est lisiado (23).
En cuanto a Esparta, que lleva el culto a la fuerza fsica y a laagresividad al extremo, practica la eugenesia y el infanticidio. Es desobra conocida la exposicin del recin nacido ante un consejo deciudadanos que lo examina y, en caso de apreciar algn tipo detara, lo despea por el monte Taigeto. Por otra parte, las condicio-nes de vida extremadamente duras y rgidas deben provocar unaelevada tasa de mortalidad. En lo que atae a Atenas, en sus or-genes y primera poca, reserva el infanticidio para los nios dbilesy deformes, a los que se coloca en una vasija grande de arcilla y seles deja a la puerta de algn templo por si alguien los' adopta.Posteriormente el infanticidio se convierte en una prctica msgeneralizada.
Como consideracin global sobre Grecia, las dos tendencias, pasiva yactiva, subsisten; prima la consideracin pasiva, el rechazo, el infanticidio,pero se introduce un germen activo, la consideracin de la deficiencia mentalcomo enfermedad biolgica y natural, que abre un camino que, con el tiem-po, posibilita un tratamiento adecuado. O lo que es lo mismo, mientras nose le considere un fenmeno natural no se puede hacer nada. Y losgriegos son los primeros que ofrecen tal consideracin biolgica ynatural.
* * *
Respecto a Roma, hay suficiente material histrico como paraconcluir que los deficientes estn expuestos a tratamientos y cir-cunstancias de vida sumamente variables. En efecto, desde la fun-dacin de Roma (800 a.C.) hasta la cada del Imperio (476 d.C.) se
Nuffield (1988, p.40).
Aristteles (Poltica, libro 1, captulo XVI, versculo 1335, p.282).
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HISTORIA DE LAS DEFICIENCIAS
produce una gran cantidad de cambios y contrastes que han derepercutir en el tratamiento que los discapacitados reciben. As,pronto se abandona el cumplimiento de una vieja ley, atribuida aRmulo, por la que se establece que los padres pueden abandonara un hijo invlido o monstruoso siempre que lo muestren a cincovecinos que lo aprueban; el incumplimiento de esta norma estsancionado con la confiscacin de la mitad de los bienes. Sin em-bargo, en la repblica, se continan las tradiciones griegas del infan-ticidio de nios deformes, aunque slo durante los ocho primerosdas de vida. La roca Tarpeia, segn escribe Tito Livio, cumple fun-ciones similares a las del monte Taigeto. Posteriormente, a partir delsiglo I d.C, el infanticidio es una prctica completamente generali-zada, e, incluso, se descubre por primera vez la prctica de mutilarnios y jvenes para mendigar, crueldad que se infringe tanto a niosno deseados como a nacidos con malformaciones o bajo un malaugurio. Sobre el particular, Nuffield (24) afirma que los nios nodeseados eran situados en la base de la columna Lactaria, dondemuchos eran mutilados para incrementar su valor como mendigos.En suma, pues, la roca Tarpeia, en unos casos, y la columna Lac-taria, en otros, estn asociadas a prcticas de extrema brutalidad,brutalidad que sigui vigente durante siglos (25).
Pero, la crueldad tambin tiene otras manifestaciones. As, en lapoca de la degeneracin, a partir del siglo II, es frecuente la comprade hombres cojos, mancos, con tres ojos, gigantes, enanos o her-mafroditas para diversin (26). Finalmente, a partir del siglo IVempieza a hacerse sensible la influencia del cristianismo y se llegaa prohibir tanto el infanticidio como la venta de nios como escla-vos.
Esta situacin tan variada, nos puede llevar a hablar de variacio-nes dependientes de factores culturales, linaje, clase social. Es decir,en general, a los recin nacidos con deformidades les cabe o lamuerte, o el abandono o trabajos como bufones, esclavos o mendi-gos; es probable que muchos casos leves de familias pobres debenpasar inadvertidos bajo trabajos manuales y miseria y que los casosleves de familias ricas deben recibir algn tipo de cuidado mdicoy ser considerados parte de la. familia. O lo que es lo mismo, la
Nuffield (1988, p.40).
Scheerenberger (1984, p.26).
Scheerenberger (1984, p.30).
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2, HASTA LA PRIMERA REVOLUCIN EN SALUD MENTAL
mayora debe ser sometida a prcticas crueles, pero es probable quealgunos casos encuentren algn papel social que cumplir (27).
Estos contrastes son tambin visibles en las aportaciones de al-gunos intelectuales, como Cicern y Sneca, y en la obra de algunosgobernantes. Marco Tulio Cicern (106-43 a.C.) puede ser incluidoen las voces de la moderacin, por cuanto es de los pocos, quizs unode los primeros, que se preocupa de la responsabilidad del enfermomental (28). Sin embargo, Lucio Anneo Sneca (4 a.C. - 65 d.C),el filsofo espaol estoico, muestra aversin natural hacia los de-ficientes, como queda patente en su Carta a Lucilio:
Sabrs que Herpaste, la idiota propiedad de mi mujer, me fuecedida como carga hereditaria, puesto que tengo una aversinnatural frente a esos monstruos ... Esta idiota perdi bruscamentela vista. La historia que te relato es asombrosa pero cierta. No tieneconciencia de estar ciega, por lo que constantemente insta a sucustodio a que la saque, alegando que mi casa est a oscuras (29).
En cuanto a los gobernantes, Scheerenberger habla de la venafilantrpica de algunos de ellos. Augusto (63 a.C. - 14 d.C.) fomentala ayuda estatal a los necesitados; en un determinado momento desu reinado, el 50% de la poblacin recibe alguna ayuda, alimenticiaen general. Vespasiano (9-79 d.C.) es un caso aislado en la Romaimperial, dado que establece lo que probablemente sea el primersistema de educacin estatal en la antigedad clsica; tambin abreescuelas de medicina y fomenta el desarrollo de los hospitales. Nerva(30-98 d.C.) intenta eliminar los malos tratos y el infanticidio me-diante la fundacin de colonias para pobres y ayudas para padresindigentes. Durante el gobierno de Trajano (53-117 d.C), en el ao100 d.C, el estado mantiene cerca de 5.000 nios. Por ltimo,Adriano (76-138 d.C.) destierra a un padre que ha matado a su hijo.Finalmente, hay que hacer alusin del emperador Claudio (10 a.C. -54 d.C), sobre quien escribe la prestigiosa Enciclopedia Brit-nica:
De mala salud, apariencia poco atractiva, torpeza de modalesy tosquedad de gusto ... la familia imperial parece haberle consi-
Seguimos la ya mencionada tesis de Scheerenberger (1984) de la mortalidadinfantil de los casos graves y la integracin de los leves.
Ullman y Krasner (1975).
Sneca, Carta a Lucilio, citado por Scheerenberger (1984, p.26).
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HISTORIA DE LAS DEFICIENCIAS
derado un estorbo y haberle dejado a sus estudios y diversionesprivadas ... sus errores son atribuidos a su debilidad de carc-ter (30).
Claudio, en consecuencia, es considerado un discapacitado y tra-tado como tal, entre otros, por Sneca, quien ridiculiza su aparien-cia fsica y sus dificultades de habla.
En cuanto a los mdicos, Asclepades de Prusa (124-40 a.C.)destaca por su tratamiento sensible y humano hacia los enfermosmentales, entre los que probablemente se deben incluir deficientes yepilpticos. Tambin se opone a la aplicacin de sangras a. estos enfer-mos con cierto humor:
Por mucho que las sangras tuviesen xito en Atenas, tenantodas las probabilidades de ser perjudiciales en Roma, estandocomo estaban sus ciudadanos extenuados por la corrupcin (31).
Aurelio Cornelio Celso (primera centuria dl.C), considerado elmejor escritor mdico romano, en su De medicina emplea el tr-mino imbecillis para hacer referencia a una astenia general o cual-quier forma de debilidad, es decir, un grado moderado de deficien-cia mental. Sin embargo, en sus tratamientos defiende la "hiptesisdel miedo", que de una forma u otra seguira aplicndose hasta bienentrado el siglo XX: castigo con privacin de alimentos, cadenas,grilletes, etc. Asimismo, parece ser que Celso recomienda la castra-cin de los epilpticos (32). Desde otra perspectiva y como ya vi-mos, contribuye a la difusin del scamnun, banco de extensin hipo-crtico adecuado para la reduccin por traccin de deformidades,fracturas y luxaciones vertebrales (33).
Galeno {129-199 d.C), mdico griego, considerado por muchosel padre de la neurologa y de la fisiologa experimentales, provoca lesio-nes espinales (34) y cerebrales con la finalidad de rastrear las vas
Goetz (1987: The New Encyclopaedia Britannica: Micropaedia: Volu-me ni. Voz Claudius, ps. 359-360).
Asclepades de Prusa, citado por Scheerenberger (1984, p.29).
Kanner (1964, p.5); Scheerenberger (1984, p.29).
Guttmann (1981).
Galeno experimenta con incisiones longitudinales y transversales en la mdula,descubriendo que aqulla no presentan efectos funcionales demostrables, mientrasque stas producen parlisis del cuerpo por debajo del nivel de la lesin (Guttmann,1981).
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2. HASTA LA PRIMERA REVOLUCIN EN SALUD MENTAL
nerviosas, describe los huesos craneales, identifica una causa de laafasia y descubre que una lesin en un lado del cerebro determinatrastornos corporales en el lado contrario del cuerpo; relaciona laagudeza de la mente con la cantidad y calidad, finura, de la sustan-cia cerebral. En su escrito dedicado a Ejercicios con la pelotita,puede considerarse el precursor de la mecanoterapia (35).
Finalmente, Sorano de Efeso (segunda centuria d.C), mdicogriego asentado en Roma, padre de la ginecologa y la pediatra, en supropio hospital atiende enfermos mentales y deficientes, probable-mente. Sus tratamientos incluyen reposo, lectura y participacin enrepresentaciones teatrales.
Hasta aqu, las tendencias contrapuestas en la historia de Roma. Comohemos tratado de exponer, existen toda una serie de prcticas crueles, in-fanticidio y, en especial, las mutilaciones con fines de mendici-dad, enmarcadas en un contexto social en el que la vida de los no acomo-dados vale bien poco. Estas prcticas y esta actitud de rechazo y desprecio esaceptada por la mayora, intelectuales como Sneca incluidos. Por contra,otros intelectuales, como Cicern, algunos gobernantes y varios mdicos, engeneral griegos asentados en Roma, mantienen otras actitudes e introducenotro tipo de prcticas, que, consideradas de forma global, son innovadoraspero no acaban de prender.
* * *
Esta situacin va a ser modificada como consecuencia de la in-fluencia del cristianismo primitivo, aunque tampoco se va a pro-ducir una erradicacin de la brutalidad y la crueldad. Ms bien alcontrario, se abre el camino a la edad media en la que a lo anteriorse aade la demonologa, pero vayamos por partes y dejemos estacuestin para un poco ms adelante.
El cristianismo primitivo influye positivamente en las actitudeshacia los nios, los disminuidos y los enfermos, que estn ms cercade Dios. Recurdese el mensaje de Jesucristo de que todos los hom-bres son iguales ante Dios, las bienaventuranzas (Lucas, 6:20-21),las consideraciones sobre el juicio final (Mateo, 25:34-40), la res-puesta de Jess a la pregunta de quin ha pecado para que estehombre est ciego, l o sus padres? Ni l ni sus padres (Juan, 9:1-
(35) Parreo (1978).
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HISTORIA DE LAS DEFICIENCIAS
3), los principios de amor, misericordia, entrega y sensibilidad hacialos nios, las curaciones de sordos, ciegos, epilpticos, paralticos,lerdos, la exorcizacin de las influencias demonacas y el principiode los humildes (Lucas, 9:46-48), citado frecuentemente en relacincon los deficientes mentales. Parece oportuno reflejar textualmentealgunas de estas citas evanglicas (36):
Bienaventurados los pobres, porque vuestro es el reino deDios. Bienaventurados los que tenis hambre ahora, porque serissaciados. Bienaventurados los que lloris ahora, porque reiris(Lucas, 6:20-21).
Entonces dir el Rey a los de su derecha: "Venid, benditos demi Padre, recibid la herencia del Reino preparado para vosotrosdesde la creacin del mundo. Porque tuve hambre y me disteis decomer; tuve sed,, y me disteis de beber; era forastero y me acogis-teis; estaba desnudo, y me veststeis; enfermo, y me visitasteis; enla crcel, y vinisteis a visitarme" ... "En verdad os digo que cuantohicisteis a uno de estos hermanos mos ms pequeos, a m melo hicisteis" (Mateo, 25:34-40).
Vio, al pasar, a un ciego de nacimiento. Y le preguntaron susdiscpulos: "Rabbi, quin pec, l o sus padres, para que hayanacido ciego?" Respondi Jess: "Ni l pec, ni sus padres; es paraque se manifiesten en l las obras de Dios" (Juan, 9:1-3).
Se suscit una discusin entre ellos sobre quin de ellos serael mayor. Conociendo Jess lo que pensaban, tom a un nio, lopuso a su lado, y les dijo: "El que reciba a este nio en mi nombrea m me recibe; y el que me reciba a m, recibe al qiue me envi;pues el ms pequeo de entre todos vosotros, se es el mayor",(Lucas, 9:46-48).
Por todas estas influencias, Jess merece ser incluido entre lasvoces de la moderacin. Ahora bien, Scheerenberger (1984) habla desu influencia en dos direcciones, dulzura-amor frente a posesin demona-ca, y escribe al respecto:
Cada una de estas dos tendencias surtira su propio efectosobre el tratamiento prodigado a los retrasados mentales y demspersonas disminuidas (p.33).
(36) En estas citas evanglicas seguimos la edicin castellana de 1967 de laBiblia de Jerusaln.
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2. HASTA LA PRIMERA REVOLUCIN EN SALUD MENTAL
Por nuestra parte, tendremos ocasin, pginas ms adelante, devalorar la influencia de Jesucristo y ahondar en estas dos direcciones.
Igualmente, hay que destacar las aportaciones de los padres de laiglesia y de algunos Concilios que tienen lugar antes de la cada delimperio romano. En cuanto a los primeros, los padres de la iglesiadenuncian el infanticidio y el aborto y consideran que hasta los nonacidos tienen alma. Por lo que respecta a los segundos, el Conciliode Ancira (314) prohibe de por vida la entrada en el templo a lamujer que haya dado muerte a su hijo; el de Nicea (325) decreta elhospedaje en cada comunidad de enfermos, pobres y vagabundos,hospedajes que, en algunos casos, se convierten en asilos para ni-os; el de Vaison (442) dispone refugio en el templo durante diezdas para todo nio abandonado. Finalmente, en estos ltimos aosdel imperio romano y bajo la influencia del cristianismo, se sita lacreacin del primer hospital del que se tiene noticias, la ciudad-hospital fundada en Cesrea de Capadocia por el obispo San Basilio,enfermo crnico, hacia el ao 370 (37).
* * *
Como conclusin valorativa sobre la antigedad clsica (cua-dro 3), estamos de acuerdo con Scheerenberger (1984) en que los deficientesreciben un variabilsimo trato. Tambin en que la mayor parte de lasprcticas que se les aplican han de persistir a lo largo de los siglos. Pero,por nuestra parte, quisiramos recalcar el contraste entre unas prcticascargadas de brutalidad, infanticidio, malos tratos, esclavitud, mu-tilacin para mendicidad, y unos pioneros que van introduciendoinnovaciones, consideracin de la enfermedad y la deficiencia mental comofenmeno natural, que abren paso a nuevas y desconocidas posibi-lidades, aunque a la postre, habr que esperar bastantes siglos para recogersus frutos.
Recorrido ya el camino desde la prehistoria hasta la antigedadclsica, vamos a abordar el ltimo de los subperodos en que dividimos elextenso lapso anterior a la primera revolucin en salud mental,edad media, primer renacimiento y reforma, perodo en el que
(37) El rgimen espiritual de esta dudad-hospital lleva a Lan (1961, p.66) a hablarde una doble influencia del cristianismo sobre la prctica del tratamiento mdico: elmdico asoci a su arte la caridad, y el enfermo fue educado en la resignacin frenteal dolor inevitable.
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HISTORIA DE LAS DEFICIENCIAS
analizaremos el imperio bizantino, el mundo rabe, la Europa occidental,el primer renacimiento y la reforma.
2.4. DE LA EDAD MEDIA A LA REFORMA
La caracterstica ms sobresaliente de la edad, media (cuadro 4)gira en torno a la eclosin de la tradicin demonolgica, que en laEuropa occidental tendr su mxima expresin en la posesin dia-blica y en la inquisicin, contra las que se enfrentan algunos vale-rosos disidentes (38). Tambin como anticipo, se puede afirmar quedurante el medievo se producen avances, concretamente se introducen lasprimeras brechas al principio de inmutabilidad de la deficiencia, aunquela mayora de los deficientes estar sometida a una vida dura y cruel.
La cada de Roma {476 d.C.) desplaza el centro de gravedad aConstantinopla, al imperio bizantino, donde contina la tradicinromana pero con las influencias del cristianismo. Por lo que interesaa nuestros objetivos, el emperador Justiniano (483-565), en sucompilacin del cdigo legislativo romano, establece que los deficientesmentales no deben sufrir las mismas penas que los dems y quenecesitan custodios. Paralelamente, el humanitarismo cristiano alcanzauno de los momentos de mayor esplendor. En efecto,, se socorre alos menos afortunados y se fundan orfanatos y hospitales {nosocomios).En este contexto, resulta interesante la descripcin que efectaScheerenberger (1984, p.36) del ms famoso de estos centros:
Se sabe de un complejo constituido por hospicio militar,orfanato y asilo para ciegos que contaba con 7.000 camas. Lasinclusas y los asilos para ancianos proliferaron por todo el mundobizantino.
* * *
En cuanto al mundo rabe, Mahoma (569-622), tambin voz de lamoderacin, prohibe el infanticidio y recomienda ayuda y trato hu-manitario a los dbiles de entendimiento, al considerar que losdeficientes y los enfermos mentales son los inocentes del Seor.Pero tambin cabe hablar de influencia en dos direcciones, dado que alamparo y en cumplimiento de los mandatos de Mahoma coexistenprcticas de brutalidad, como las mutilaciones por robo.
(38) Como les llama Sarason (1977, p.19).
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2. HASTA LA PRIMERA REVOLUCIN EN SALUD MENTAL
ENFOQUE/ACTITUD PASIVA vs. ENFOQUE/ACTITUD ACTIVA
Posesin diablica e inquisicin Valerosos disidentes y avances
IMPERIO BIZANTINO
Justiniano: distintas penas para deficientes
Proliferacin de hospitales, orfanatos, asilos, etc.
MUNDO RABE
Mutilaciones por robo Continuacin del naturalismo griego,
Limitaciones religiosas a la prctica mdica Humanitrismo en los sanatorios mentales
Maimnides: precursor de la educacin especial:progresos a travs de la instruccin
EUROPA OCCIDENTAL
Carlomagno: nio abandonado, esclavo del Asilos y orfanatos: recogen a muchos deficientes que lo encuentre: trfico para esclavo/mendigo Miln, primer asilo nios abandonados
1324, King's Act, Eduardo : las propiedades de Hospital de Saint-Gall, hacia el 850
idiotas, a la Corona: la idiocia, congnita, 1212: cofrada de ciegos tras las Navas de Tolosa
permanente y con reconocimiento legal 1247, Bethlem Royal Hospital, Londres
Posesin diablica e inquisicin 1260: Luis IX, centro para soldados ciegos
Auge de la demonologa: 1487, Malleus Desarrollo de la tcnica protsica: prtesisMaleficarum, de Sprenger y Kraemer manual de hierro de 1400
PRIMER RENACIMIENTO Y REFORMA
Cierre de instituciones benficas de la Iglesia Inters por el cuerpo y por anatoma,
Reforma: contina la posesin diablica desarrollo de ciruga y medicina
Lutero y Calvino denunciaban a los Primeras brechas a la inmutabilidad dedeficientes como habitados por Satans enfermedad y deficiencia mentales
Cuadro 4.Sntesis del enfrentamiento ante la deficiencia enla edad inedia, el primer renacimiento y la reforma.
Ahora bien, la tradicin naturalista de Hipcrates y Galeno esconservada y continuada por los rabes y luego pasa a Europa atravs de Espaa, cabeza de puente. Sin embargo, los mdicos rabesse encuentran con parecidas limitaciones que los cristianos debidoa su libro sagrado, el Corn, por lo que sus aportaciones fueronescasas, salvo excepciones de notables. No obstante, en psiquiatra, li-bres de la demonologa europeo-cristiana, pueden hacer observa-ciones clnicas bien definidas sobre la enfermedad mental (39). Eso
(39) Zilboorg y Henry (1968).
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HISTORIA DE LAS DEFICIENCIAS
s, el humanitarismo est presente en los sanatorios mentales de Fez(s. VII), Metz (1100), Bagdad (1173) y el Hospital Mansur de El Cairo(s. XIII). Estos centros son hospitales dirigidos por mdicos, contratamientos humanitarios a base de msica, danza, espectculos,lecturas de relatos, prcticas de masajes y baos para mltiples en-fermedades. En suma, centros precursores de las instituciones ma-nicomiales espaolas del perodo siguiente.
En lo que concierne a las excepciones de notables, es obligado des-tacar a los mdicos rabes, concretamente Avicena y los hispanosAvenzoar, Averroes y Maimnides. Avicena (980-1037), mdico yfilsofo persa, el prncipe de la medicina, en su famoso e influyenteCanon de medicina propone tratamientos para enfermedades in-fantiles, entre otras, la meningitis y la hidrocefalia. Para la reduc-cin de las dislocaciones vertebrales introduce modificaciones en elbanco de extensin de Hipcrates (40). De igual forma, parece ser quesabe que la memoria y el habla pueden verse afectadas por lesionescerebrales, y que reconoce y define distintos niveles de lo que hoyentendemos por funcionamiento intelectual (41). Avenzoar (1090-1162), mdico sevillano, y su ms conocido discpulo Averroes(1126-1198), mdico y filsofo cordobs, autor de la Enciclopediamdica, recomiendan ejercicios que pueden ser considerados comosimilares a los de rehabilitacin fsica (42).
Mencin especial merece Maimnides (1135-1204), tambinmdico y filsofo cordobs de ascendencia juda, quien relaciona lateora de los humores con el funcionamiento intelectual. As, elcerebro del hombre flemtico, demasiado hmedo, genera deficien-cia mental. Pero, y aqu estriba lo interesante e innovador, los fle-mticos, con instruccin, pueden hacer progresos. Esta es la primeraocasin en que alguien, curiosamente un mdico cordobs, Maim-nides, habla de algn tipo de progreso, instruccin mediante, en la defi-ciencia mental. Parece que la piel de toro es propicia para el optimismoprecursor de la educacin especial.
* * *
Por lo que respecta a la Europa occidental medieval, la Igle-sia Catlica se convierte en la nica institucin benfica, donde se
Guttmann (1981).
Scheerenberger (1984).
Ruano (1992).
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2. HASTA LA PRIMERA REVOLUCIN EN SALUD MENTAL
practica la medicina monstica y se da acogida tanto a perturbadoscomo a deficientes mentales. En medicina, desaparece el naturalis-mo griego y la farmacologa rabe sustituye a la griega, el monjereemplaza al mdico y en el afrontamiento de las enfermedades y lostrastornos mentales la demonologa, posesin diablica, se establececon todo su vigor (43).
Siguiendo la ya mencionada tesis de Scheerenberger, a lo largode este extenso y obscuro perodo, las prcticas relacionadas con losdeficientes varan con el pas y segn la actitud social vigente. Esdecir, como siempre, el tratamiento recibido por los deficientes esten funcin del contexto social. As, durante la alta edad media, laeconoma agrcola junto con la elevada tasa de mortalidad y laacusada necesidad de mano de obra, determinan que no se practi-que el infanticidio y, ms bien, se recomiende dejar en las iglesiasa los hijos no deseados. En este contexto, Carlomagno (742-814)decreta que los nios abandonados sean esclavos de quien los en-cuentre. Como consecuencia, se crea un trfico de nios para esclavosy/o mendigos. De igual forma, surgen asilos y orfanatos, a los que vana parar muchos deficientes, considerados inocentes e hijos del Se-or. El primer asilo para nios abandonados es fundado en el ao787 por Datheus, arzobispo de Miln.
En la baja edad media, se producen dos cambios substanciales quesuponen la culminacin de lo que venimos denominando tradicindemonolgica (44): por un lado, los deficientes, como los locos, sonconsiderados hijos del pecado y del demonio, y, por otro lado, se ins-taura la inquisicin.
En lo que atae a lo primero, el concepto de pecado y la idea deposesin diablica quedan institucionalizados y constituyen la ideolo-ga dominante. As ocurre en el decreto de Graciano, de 1150, sobreel que Scheerenberger (1984, p.45) escribe:
Aceptado extraoficialmente por la Iglesia declaraba que "todoser humano concebido por el concubinato de un hombre con unamujer nace con el pecado original, es reo de impiedad y muertey, por lo mismo, hijo de la ira" ... esta doctrina foment enmuchos cristianos medievales un profundo sentimiento de impu-
Zilboorg y Henry {1968, ps.111-112).
Cuyo auge sita Foucault (1979) hacia finales del medievo y principios delrenacimiento.
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reza innata, depravacin y culpa. A lo largo de siglos, este concep-to, reforzado nuevamente durante la reforma, suscit una inde-cible agona en los padres de nios disminuidos.
En esta misma direccin, en el Malleus Maleficanim, enciclo-pedia cruel sobre brujera (45), escrito por los monjes dominicos ale-manes Sprenger y Kraemer en 1487 y que supone la mxima ex-presin de la tradicin demonolgica, se establece:
"Cuando el paciente no encuentra alivio en los medicamen-tos, antes bien, empeora con ellos, la enfermedad es producto deldemonio". Est fuera de duda que incontables hombres, mujeresy nios inocentes, aquejados de retraso mental o epidepsia, sufrie-ron este sino {Scheerenberger, 1984, p.45).
Por lo que concierne a la inquisicin, esta institucin se convierteen el desafortunado destino de algunos deficientes, probablementeaquellos que presentaban lo que conocemos en la actualidad comoproblemas de conducta. Sobre el particular, el mismo Schieerenberger(1984, p.45) afirma:
Ninguna persona mentalmente diferente de la norma se es-capaba de la acusacin de brujera.
En este mismo sentido, Prez Alvarez (1988) habla de la demo-nologa y la inquisicin como los rasgos definitorios de la edad mediaen el tratamiento de la locura. Tales rasgos nos parecen plenamenteextensibles a los sujetos afectados de deficiencia mental, en general,pero en especial a los no controlables fcilmente. Evidentemente, aldeficiente y tambin al loco no alborotadores se les permite vagaren libertad. En este contexto, existe la buena y la mala locura me-dievales. La idea clave es la de posesin, que puede ser buena omala, y la persecucin inquisitorial de la mala posesin, considera-da como brujera o hechicera. En definitiva, se trata de personajessociales a sanar o segregar. Al respecto, Prez Alvarez (1988, p.22)aade:
(45) El martillo de las brujas ... es una enciclopedia cruel sobre brujera,sobre la forma de aprehender a las brujas y los procedimientos para examinarlas pormedio de torturas ... Identificaba brujera con hereja y desde nuestro punto de vistaidentificaba brujera con enfermedad mental, muchos de cuyos sntomas la obradescribe cuidadosamente. Durante 300 aos, en 19 ediciones, este malvolo compen-dio fue la autoridad y gua de la inquisicin en su bsqueda de herejas y posesionesdiablicas entre la gente (Boring, 1978, p.716-717).
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2. HASTA LA PRIMERA REVOLUCIN EN SALUD MENTAL
Era conveniente para el mantenimiento de la autoridad re-ligiosa la existencia de vctimas propiciatorias en torno a las queestrechar el poder. Estas seran los judos, las brujas (mujeres) yotros herejes. El mdico y el sacerdote tendran la tarea de "diag-nosticar diferencialmente" si un comportamiento extrao era unproceso natural o uno diablico, donde el peritaje mdico estabaatenido a la misma lgica teolgica.
En este momento histrico, pero desde otro tipo de actitudes,tambin hay que situar el nacimiento de los primeros hospitales. Elms antiguo conocido es el de Saint-Gall, construido aproximada-mente hacia el ao 850, muestra ideal de la arquitectura hospitalariabenedictina, cuyo plano dispone de casa de las sangras, casa de los mdi-cos, estancia para enfermos graves, farmacia y jardn de plantas medicina-les (46). En 1247 se funda el famoso Bethlem Roy al Hospital de Londres,considerado el hospital ms antiguo de Europa entre los existentes enla actualidad; en 1377 recibe los primeros enfermos mentales y 1547se transforma en manicomio, asilo para lunticos (47). Es adecuadocitar tambin el rgimen familiar implantado por la ciudad belga deGheel, que supone, junto con el Hospital Mansur de El Cairo, un au-tntico sistema excepcional de atencin a enfermos y deficientes. Asi-mismo, en Inglaterra, en 1324, Eduardo II refrenda una ley de Eduar-do I, la King's Act, por la que las propiedades de los idiotas de nacimientopasan a la Corona. La idiocia, en consecuencia, es considerada cong-nita y permanente y dispone, ya, de reconocimiento legal.
Tambin en el medievo van a tener lugar algunos acontecimien-tos que tendrn como beneficiarios a los discapacitados fsicos y sen-soriales. En cuanto a los sensoriales, en 1260 se produce la creacin,atribuida a Luis IX de Francia (1214-1270), del primer centro paraciegos destinado a los 300 soldados que regresan con problemas vi-suales de las cruzadas. Un poco antes, tras la batalla de las Navas deTolosa (1212), los excombatientes que quedan ciegos forman unacofrada en Toledo, a la que el rey castellano Alfonso VIII protegecon exenciones y privilegios (48). En el ao 685, Juan de Beverley(fallecido en 721) publica un ensayo terico aislado sobre educacinde sordomudos y en la centuria del mil cuatrocientos Rodolfo Agrcola(1433-1485) expone el caso de un sordomudo instruido (49).
Hernndez Conesa (1979).
Rumbaut (1972).
Montoro (1991).
Osorio (1973).
61
HISTORIA DE LAS DEFICIENCIAS
En relacin con los fsicos, debido a las grandes epidemias y a lasfrecuentes guerras, invasiones, cruzadas, etc., aumenta considerable-mente el nmero de discapacitados de todo tipo, lo cual trae consigoalgunas consecuencias tambin ambivalentes. Por un lado, la mendi-cidad y el asilo de la iglesia se convierten en prcticamente sus nicasposibilidades de subsistencia. En cualquier caso, las legiones de mendi-gos llegan a constituir una amenaza social y sobre ellos se descarganlas acusaciones de brujera y de posesin de artes diablicas.
Por otro lado, el incremento de discapacitados fsicos, en especiallos amputados como consecuencia de heridas de guerra, provoca eldesarrollo de la tcnica protsica. Las primeras manifestaciones de estatcnica datan de finales de la edad media y principios de la moder-na. As, se suele datar hacia 1400 una prtesis manual de hierro conpulgar rgido y flexin de los restantes dedos. Por aqul entoncesaparecen algunos casos famosos, como el general hugonote mano dehierro y el pirata Barbarroja, con su prtesis de mano (50). Asimis-mo, Hernndez Gmez (1977) menciona otra mano artificial del sigloXV, ms admirable por su funcionalidad, que, a travs de un peque-o engranaje y una polea accionados por la flexin y extensin delcodo, permite la flexin y el bloqueo de los dedos. Finalmente, aprincipios del mil quinientos, concretamente en 1509, se fabrica lamano de hierro del caballero Gotz von Berlinghingen, construidapor un herrero y conservada en el museo de Nuremberg. De talcaballero se cuenta que, ante la sorpresa de un cortesano por salu-darle con su mano izquierda, contesta:
La mano derecha es para guerrear y la izquierda para elafecto (51).
* * *
El renacimiento supone el debilitamiento del feudalismo y delPapado, el auge de los nacionalismos, de la burguesa ciudadana y
Barbarroja (1473-1518), Arug o Aruy, en el ataque a Buga resulta grave-mente herido en un brazo que es preciso amputarle. Amin Maalouf, en su novelaLen el Africano {1994, p.232), ofrece la siguiente descripcin que por su grafismoreproducimos: Aruy el corsario, llamado Barbarroja ... Tena efectivamente la barbamuy roja por naturaleza, pero tambin gracias a la alhea, ya que tena cincuentaaos cumplidos y daba la impresin de que slo lo mantena en pie el empeo devencer. Tena la cojera muy acentuada y la mano derecha de plata. Haba perdidoel brazo en esa misma ciudad de Buga, durante un asedio anterior ....
Parreo (1978, p.425).
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2. HASTA LA PRIMERA REVOLUCIN EN_SALUD MENTAL
la creacin del estado moderno. Por lo que concierne a nuestrosintereses, aporta el humanismo y ,el culto a la belleza y atrae elinters por el cuerpo y por su anatoma, lo que provoca el desarro-llo de la ciruga, en general, y de la ciruga ortopdica, en particular,a la vez que mejora la medicina. Persisten la mayora de las ideasy prcticas medievales, pero se introducen las primeras brechas a lainmutabilidad de la enfermedad y deficiencia mentales y de otrasdiscapacidades: no todos se presentan en el mismo estado, algunospueden mejorar.
Al disminuir la autoridad del clero con la reforma, se cierranmuchas instituciones benficas y el estado se hace cargo de compe-tencias hasta entonces en manos de la Iglesia. As, la reina Isabel deInglaterra toma medidas para prestar asistencia a los necesitadosmediante la ley de pobres, publicada en 1601.
La reforma no supone un alivio para los deficientes. El propioLutero (1483-1546) es sumamente duro con los retrasados y tantoLutero como Calvino (1509-1564) los denuncian como habitados porSatans (52). Como seala Scheerenberger (1984), a los deficientesse les encierra, en Hamburgo en una torre, la jaula de los idiotas; seles vigila en Frankfurt y ms adelante por los puritanos fundadoresde los Estados Unidos de Amrica. En el campo efectan trabajos ysi son apacibles se les asigna el papel social de el tonto del pueblo. Enlas ciudades, las opciones son la reclusin en casa o en internados,la mendicidad o algn trabajo, como el de bufn. A este respecto,recurdese la amplia tradicin de los enanos en las cortes, como enEgipto o en el siglo de oro espaol, en las que ocupan funciones delo ms variado, desde bufones a consejeros.
Finalmente, ya vimos que en Inglaterra, en 1324, Eduardo IIrefrenda la King's Act por la que las propiedades de los idiotas denacimiento pasan a la Corona, por lo que la idiocia es consideradacongnita y permanente. Este reconocimiento legal de la deficiencia mentalhace necesario algn sistema de diagnstico. En 1534, Sir AnthonyFitzherbert (1470-1538), en su New Natura Brevium, esboza unprimitivo test de inteligencia, en el que se establece:
Y se dir que es tonto o idiota de nacimiento, aquel indivi-duo que sea incapaz de contar o numerar veinte peniques, de
(52) Ollendick y Hersen (1986b).
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HISTORIA DE LAS DEFICIENCIAS
decir quin es su padre o su madre, como de saber su propiaedad, de modo tal que aparente no poseer entendimiento o razn,ni para su beneficio ni en su detrimento. Pero si su entendimientoes tal que conoce y entiende las letras, y lee gracias a las ensean-zas o la formacin de otro hombre, entonces no puede decirseque sea tonto o idiota natural ... Posteriormente se aadiranotras pruebas como medir un metro de tejido y nombrar los dasde la semana (53).
* * *
Como sntesis, este ltimo subperodo analizado, edad inedia, pri-mer renacimiento y reforma (cuadro 4), presenta la peculiaridad deacentuar las corrientes pesimistas y negativo-pasivas, en especial mediante elasentamiento de la demonologa y la posesin diablica, y de pro-piciar unas condiciones de vida sumamente duras para los deficientes. Esprobable, quizs cierto, que muchos pasen desapercibidos, incluso encuen-tren algn lugar o papel social que desempear, Pero la mayora es objetode prcticas brutales. En pugna con lo anterior, aparecen, por un lado, elhumanitarismo cristiano, con sus hospitales, asilos y orfanatos, y, porotro, ciertas aportaciones innovadoras, como las de Maimnides, la ins-truccin puede conseguir algn progreso en la deficiencia mental,los sanatorios mentales, precursores de las instituciones manicomialesdel perodo siguiente, algunas primicias anticipo del tratamiento a sordomu-dos, el desarrollo de la tcnica protsica, las primeras brechas en la conside-racin de la enfermedad y deficiencia mentales como inmutables e ina-movibles, etc.. En suma, terreno abonado para la primera revolucinen salud mental, que abordamos de inmediato.
* * *
Nos queda por tratar una cuestin que pginas ms atrs deja-mos pendiente: la valoracin de la influencia de Jesucristo y delcristianismo en la historia de las deficiencias. Sobre el particular,Hernndez Conesa (1979) mantiene la tesis de que el humanitaris-mo cristiano medieval dulcifica las condiciones de vida de los defi-cientes y que los hospitales catlicos, la medicina monstica, son losintroductores y creadores de la rehabilitacin.
Por nuestra parte, no estamos de acuerdo con tal tesis. Por elcontrario, coincidimos con Scheerenberger (1984) y preferimos
(53) Scheerenberger (1984, p.52).
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2. HASTA LA PRIMERA REVOLUCIN EN SALUD MENTAL
hablar de la influencia de Jesucristo en dos direcciones. La dulzura-amor, efectivamente, propicia el tratamiento humanitario. Ahorabien, tal humanitarismo ni es exclusivo del cristianismo, los sana-torios rabes dan buen testimonio de ello, ni suponen una concep-cin plenamente activa. Es decir, sin olvidar sus aspectos positivos,tienen mucho de caridad y paternalismo. Y stos, siempre, tienden aperpetuar la situacin de partida, dado que no potencian al sujeto,sino que lo siguen considerando inferior. Dicho de forma ms direc-ta, la caridad paternalista da limosna, no rehabilita.
Pero, junto con el humanitarismo, tambin se aplican prcticascrueles, siendo la posesin demonaca la ms brutal de todas ellas. Lamisma iglesia que potencia los hospitales y asilos trae, o comomnimo tolera y acepta, las hogueras de la inquisicin. Bajo la som-bra de la cruz crece la arquitectura hospitalaria benedictina y la medicinamonstica, pero tambin los monjes que escriben el Malleus Male-ficarum.
En consecuencia, el cristianismo desempea en la historia de lasdeficiencias un papel dual tan conflictivo y contradictorio como el detantas otras corrientes e instituciones. En algunos temas constituyeun factor innovador, pero en otros adopta una postura regresiva ycontraria a cualquier cambio y/o progreso. Por tanto, la herencia deJesucristo tambin se ve inmersa en y protagoniza la confrontacin entre losenfoques y actitudes pasivo-negativos y los activo-optimistas.
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3. LA PRIMERA REVOLUCINEN SALUD MENTAL
3. LA PRIMERA REVOLUCINEN SALUD MENTAL
INTRODUCCIN 71
UNA PRIMERA ESTIMACIN: APORTACIONES Y FRACASOS . 72
LA ESPAA PIONERA DEL SIGLO DE ORO 76
LAS INSTITUCIONES MANICOMIALES 80
EL TEMA DE LA POBREZA 86
LA SORDOMUDISTICA Y OTROS FLECOS 93
EL XVII Y EL XVIII, EL GRAN ENCIERRO 107
EL XIX, LA ERA DEL PROGRESO 116
3. LA PRIMERA REVOLUCIN EN SALUD
MENTAL
Tuve discpulos, que eran sordos y mudos a nativitate ... a quienes mostr
hablar, y leer, y escribir, y contar, y a rezar ... algunos latn, algunos
latn y griego, y entender la lengua italiana ... sobre todo, usaron
de la doctrina, poltica y disciplina de que los priv Aristteles.
Pedro Ponce de Len (1).
3.1. INTRODUCCIN
La primera revolucin en salud mental en el mundo occidentaltiene lugar a finales del siglo XVI y principios del XVII dentro de un procesoms amplio de laicizacin del individuo y protagonizada por la corrien-te humanista emergente en el renacimiento. El perodo que abarcadesde el inicio de la primera revolucin hasta la segunda, a finales del XIX,viene caracterizado por la creacin en Europa, comenzando por Espaa, delas instituciones manicomiales y por la constitucin del concepto delocura y de neurosis. En lo que respecta a la deficiencia y a los trastornosmentales, esta primera revolucin se traduce en un cambio importante: elpaso de una concepcin demonolgica a otra de corte naturalista, deun modelo demonolgico a un modelo organicista y biologi-cista, de la idea de pecado a la de enfermedad.
Para su anlisis, vamos a subdividir este perodo en cuatro apartados.En primer lugar y bajo el rtulo de una primera aproximacin:aportaciones y fracasos, iniciaremos la descripcin y valoracin de estaprimera revolucin en salud mental. En segundo lugar, abordaremos todala serie de aportaciones e iniciativas innovadoras, y hasta revolucionarias,
(1) Escritura otorgada por Ponce de Len y recogida por Feijoo en sus Cartaseruditas (1753, edicin de 1944, Clsicos Castellanos, ps.150-151).
71
HISTORIA DE LAS DEFICIENCIAS
que surgen en la Espaa pionera del siglo de oro, apartado que, asu vez, ser desglosado en tres subapartados, la creacin de las institucio-nes manicomiales, el tema de la pobreza y, por ltimo, la sordo-mudstica. En tercer lugar, vamos a emprender el recorrido por los siglosXVII y XVIII, el gran encierro, para, finalmente y en cuarto lugar,completar el captulo con el. XIX, la era del progreso.
3.2. UNA PRIMERA ESTIMACIN:APORTACIONES Y FRACASOS
Como acabamos de avanzar, la primera revolucin en salud mentalsupone un cambio radical tanto en la concepcin del trastorno y dela deficiencia mentales, la psicopatologa se desmarca de la demo-nologa y del clero, como en el tratamiento de los afectados, que yason pacientes y no endemoniados, cambio que viene sintetizado enel cuadro 5 y sobre el que Pelechano (2) escribe:
Rescat la psicopatologa de la demonologa y la convirti enun fenmeno susceptible de ser analizado utilizando la lgica delpensar propia de un acercamiento naturalista en general y biolo-gicista en particular ... acercamiento que pervive en nuestros dasen las escuelas psicopatolgicas de corte biologicista y psicofisio-lgico.
En cuanto a los protagonistas (3), Cornelius Agrippa (1486-1535),Jean Wier o Weyer (1515-1588) y Michel Eyquem de Montaigne(1533-1592) son hitos pioneros de esta nueva concepcin humanis-ta y psiquitrica. Desde Espaa, y ms concretamente desde Valen-cia, Juan Gilaberto Jofr (1350-1417) y Juan Luis Vives (1493-1540) son tambin pioneros y figuras estelares de este girocopernicano. Wier, padre de la primera revolucin psiquitrica, es unode los primeros que trata de explicar racionalmente la conducta irracio-nal, distingue entre posesin diablica, susceptible de eliminacin porexorcismo, y alteracin mental, enfermedad, y afirma que la enfer-medad mental es una dolencia natural. Montaigne, a su vez, retornaa la concepcin naturalista del trastorno mental. Por su parte, Jofres el impulsor de la creacin de los hospitales psiquitricos espao-les del siglo XV, mientras que Vives recomienda el ingreso de los
Pelechano (1986a, p.49l).
Zilboorg et al. (1968); Sarason (1977); Boring (1978); Pelechano (1986a);Postel y Quetel (1987).
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3. LA PRIMERA REVOLUCIN EN SALUD MENTAL
desequilibrados en el hospital y que se efecte diagnstico, prons-tico y tratamiento. De igual forma, Flix Plater (1536-1614) y Ga-zoni, a finales del XVI, Vicente de Pal (1581-1660), Philippe Pinel(1745-1826), William Tuke (1732-1822) y Dorothea Linde Dix(1802-1877), ms adelante, son algunos de los principales defenso-res de la puesta en prctica de las nuevas medidas.
El producto ms representativo de esta primera revolucin ensalud mental lo constituyen las instituciones manicomiales en las quese ponen en prctica toda una serie de tratamientos que Pelechano(1986a) considera rudimentos de psicoterapia y laborterapia y que tie-nen como finalidad la reinsercin, la recuperacin social. Sobre el par-ticular, el autor escribe:
El nacimiento de las instituciones manicomiales es un hechoa partir de este momento. La idea matriz era la de ofrecer unambiente en el que las personas que sufran alteraciones psicopa-tolgicas pudiesen ser tratadas del mejor modo posible con el finde facilitar su reinsercin en el contexto familiar, laboral y social
.
149
HISTORIA DE LAS DEFICIENCIAS
presentacin precoz,
funcionamiento intelectual disminuido por trastornodel desarrollo,
incapacidad para adaptarse a las exigencias de la so-ciedad.
La clarificacin del segundo punto se ve favorecida por la intro-duccin de los tests estandarizados de inteligencia. Al mismo tiempo, en1901 el Comit para la Investigacin Psicolgica de la por entoncesdenominada Asociacin de Estados Unidos para el Estudio de los DbilesMentales (23) elabora un formato de examen psicolgico que incluyemedidas antropomtricas, de sensacin, percepcin, memoria, emo-ciones, instintos, asociacin de ideas, atencin, juicio, razonamien-to, imaginacin, talentos especiales, lectura, escritura, aritmtica yaptitudes mecnicas.
Ahora bien, ya desde el principio los tests de inteligencia susci-tan polmicas y discrepancias, especialmente en lo relativo al pro-blema de los lmites debilidad-normalidad. Para Kuhlmann, que des-taca las influencias socioculturales y habla de provisionalidad deldiagnstico, la lnea de demarcacin es difcil de determinar porlo que no debe ser fija. Por contra, Goddard no parece tan rigu-roso, mientras que Terman muestra una confianza ciega en los testspero no en su utilidad para los deficientes mentales; sin embargo,con el tiempo su test alcanza fiabilidad satisfactoria y cierta validezpara el diagnstico diferencial de la deficiencia mental (24). En todocaso, las crticas abundan: contenido verbal y abstracto, excesi-vo para nios de extraccin social baja; distinto grado de dificul-tad para diferentes edades; inexactitud ms all de 10 aos; etc.;en definitiva, crticas que a pesar del paso de los aos siguen reite-rndose.
En el contexto de esta polmicas, en 1910 el Comit para laClasificacin de la Asociacin de Estados Unidos para el Estudio de losDbiles Mentales aade el nivel de morn, acuado por Goddard,con lo que dbil mental se convierte en la denominacin genricae idiota, imbcil y morn quedan para cada una de las categoras
American Assotiation for the Study ofthe Feebleminded.
Pelecharlo y Garrido (1975); Pelechano y Servando (1988, 1992); Pelecha-no (1995).
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4. LA SEGUNDA REVOLUCIN EN SALUD MENTAL
de esta clasificacin tripartita. Como complemento, los niveles deretraso y las posibilidades de tratamiento quedan delimitados conamplia aceptacin en el esquema propuesto por M. Barr. Finalmen-te, en 1915 Kuhlmann presenta la distribucin estadstica del CI: el1 % de la poblacin, con una proporcin de idiotas, imbciles y morones de1:3:12 (25).
En cuanto a la orientacin social, la idea de deficiencia mental esprogresivamente sustituida por la de deficiencias comportamentales, laentidad nosolgica por los dficits de ejecucin, la preocupacin por laclasificacin por el inters hacia la deteccin de conductas-problema y/oconductas importantes ausentes en el sujeto y la forma posible de estable-cerlas mediante aprendizajes concretos. Estos cambios de orientacin,que se acentan en dcadas posteriores, contribuyen de forma de-cisiva a los avances en el tema de la clasificacin.
* * *
En lo que atae a las discapacidades fsicas y sensoriales, elcambio de siglo supone la consolidacin de una tendencia esbozadacon bastante anterioridad: la responsabilidad de los gobiernos en suproblemtica. Las medidas legales e institucionales que en este perodose desarrollan son ms que considerables. Dos lneas de actuacinhay que destacar en torno a estas actuaciones. En primer lugar, lasdictadas en favor de los anormales, trmino bajo el que se sueleincluir deficientes mentales, sordos, ciegos y otros anormales. En segundolugar, las disposiciones concretas y especficas de cara a accidentadoslaborales.
Por lo que concierne a los anormales, cabe resaltar, en nuestropas, que la Ley de Instruccin Pblica de 1857 contempla a ciegos ysordos y permite a los sordomudos asistir a las escuelas pblicas. En1857 se crea la Escuela Normal para profesores de sordomudos integra-da en el Colegio de Sordomudos y en 1860 se produce la creacin deescuelas especiales para sordomudos. En 1910 se constituye el PatronatoNacional de Sordomudos, Ciegos y Anormales, que en 1916 se divideen tres secciones: sordos, ciegos y otros anormales. Finalmente, en1917 se fundan escuelas especiales para anormales en Madrid y Bar-celona.
(25) Scheerenberger (1984).
151
HISTORIA DE LAS DEFICIENCIAS
Por lo que respecta a los accidentados laborales, en 1884 en Ale-mania, Bismrck sanciona la primera ley de accidentes de trabajo, quees imitada en casi todos los pases occidentales. As, en el nuestro,hay que hacer mencin entre otras muchas medidas, de la creacinen 1887 del Asilo de Invlidos para el Trabajo. En 1900 se publica laLey de Accidentes de Trabajo, propuesta por Dato, ministro de la Go-bernacin, la primera ley espaola de proteccin a invlidos del trabajo:entre sus medidas, incluye el seguro voluntario, la definicin deaccidente de trabajo, la gradacin de incapacidades y el pago de pen-siones o indemnizacin a un tanto alzado. En 1903 aparece elReglamento para declaracin de incapacidades por aicidentes laborales,refrendado por Maura, por entonces ministro de la Goberna-cin, que aporta un sistema de determinacin objetiva de las inca-pacidades. Por fin, en 1908 se crea el Instituto Nacional de Previ-sin (INP) y en 1919 se instituye el Retiro Obrero y el Plan de Segurosdel INP.
En este campo de los accidentados laborales, los numerosos eimportantes avances que se consiguen en su favor, pensiones, indem-nizaciones, sistemas de previsin, seguros, sistemas de declaracin de inca-pacidad e invalidez, asilos para accidentados, etc., se ven completados,tras la I Guerra Mundial, con los servicios para excombatientes, losprimeros servicios de rehabilitacin, y la creacin de cuerpos de mutila-dos e invlidos de guerra (26). Tambin se crean en esta poca algunasasociaciones de profesionales con la finalidad de fomentar la prctica,la formacin y la investigacin (27). Todas estas medidas se ex-panden posteriormente a los dems discapacitados. Esta lnea deevolucin, mutilados de guerra y accidentados laborales, primero, losotros deficientes, despus, y resto de la poblacin, a la postre, ya lahemos visto con anterioridad, aunque de forma ms dbil, y serepite ms adelante. En definitiva, constituye uno de los grandes ejes deprogreso en la historia de las deficiencias.
* * *
En los EEUU en 1918 se pone en marcha un programa nacional de rehabi-litacin profesional para veteranos (Fraser, 1984), que en 1920 se expande a todos losdiscapacitados fsicos {Lassiter, Lassiter y Gandy, 1987a). De igual forma, la I GuerraMundial tambin trae consigo como secuela soldados con neurosis de guerra, cuyaatencin impulsa la contratacin y formacin de asistente!; serales psiquitricos (Rosen,1974).
Asociacin Americana de Terapia Ocupacional (1917), Asociacin Americana deTerapia Fsica (1921), Asociacin Americana del Habla y de la Audicin (1925).
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4. LA SEGUNDA REVOLUCIN EN SALUD MENTAL
En cuanto a las prcticas sociales, durante las primeras dca-das del siglo en los Estados Unidos de Amrica predominan unasactitudes sumamente negativas hacia los deficientes mentales, concre-tamente hacia su moralidad, aptitudes y responsabilidades socia-les (28). Se trata de una poca de paternalismo protector y de unnivel muy bajo en la sensibilidad social y profesional hacia la defi-ciencia mental, en la que el negativismo de las discusiones de fin desiglo se traslada a las actitudes y decisiones de comienzos de centu-ria. Tres reas de inters, o ms bien de preocupacin, contribuyena la creencia de que la deficiencia mental es causa de lacras sociales:los estudios genealgicos, como los de Goddard con los Kallikak, los deDugdale y Estabrook con los Juke; el redescubrimiento de las leyes deMendel por De Vries; y los estudios de delincuentes deficientes: el delin-cuente deficiente sustituye al imbcil moral del siglo anterior.
Como consecuencia de estos estudios, se crea un ambiente decontrol y prevencin social, la alarma eugensica: la Asociacin de Eugenis-tas de Estados Unidos propone medidas del tipo de segregacin de porvida de los deficientes mentales, eutanasia, esterilizacin, restriccin matri-monial, etc.. Incluso, treinta y nueve estados prohiben el matrimo-nio entre deficientes mentales o decretan su anulacin. De igualforma, se produce una fuerte polmica sobre la esterilizacin, llegn-dose a su regulacin en ocho estados de la Unin en torno a 1912.
No obstante, hacia 1920, es decir poco despus de la guerra,varios profesionales que trabajan con deficientes en ambientes na-turales comienzan a apreciar las influencias del medio social y a hacercambiar las opiniones generales sobre las relaciones entre deficienciamental, herencia y delincuencia, con lo que el concepto de herenciaempieza a ser algo ms restringido.
Todas estas prcticas sociales, estas actitudes sumamente negati-vas, este paternalismo protector, este nivel nfimo en la sensibilidadhacia la deficiencia mental, el control y la prevencin social, la alarmaeugensica, la eutanasia, la esterilizacin, la restriccin matrimonial, lasegregacin de por vida, etc., son perfectamente compatibles con laincorporacin a filas de los deficientes mentales en la I Guerra Mundial.Sin comentarios, aunque volveremos sobre el tema.
* * *
(28) ,Scheerenberger (1984).
153
HISTORIA DE LAS DEFICIENCIAS
Por lo que concierne a los tratamientos impartidos (29), lapoca del paternalismo protector trae consigo un cambio en los obje-tivos de las instituciones: de la educacin de los nios se pasa a laprevencin de la deficiencia en las generaciones futuras mediante la segre-gacin de los adultos deficientes. Como consecuencia de las actitudestan negativas antes descritas, se incrementa el nmero de institucio-nalizados y se invierte la proporcin, aumentando en especial elnmero de morones, que llega a alcanzar el 80% de los ingresoshacia 1920. La educacin especial se ve potenciada, en este casomediante la creacin de las clases sin graduacin. Ahora bien, enconsonancia con las actitudes tan negativas, su finalidad consisteprioritariamente en retirar a los elementos ms difciles o rebeldesde las clases normales, es decir, una plataforma para la vida en lainstitucin. En cuanto a los programas, se crea una pauta generalque se conserva bsicamente intacta durante los sesenta aos si-guientes: materias escolares, lectura, escritura, aritmtica, por lamaana, y tareas no escolares, adiestramiento manual labores do-msticas, educacin fsica, por la tarde.
Tambin la educacin especial presenta problemas que generanpolmicas y que tienen resonancias actuales: eficacia de. las clases es-peciales, controversia que provoca los primeros estudios de seguimiento;clases especiales versus escuelas segregadas; reclutamiento y formacin delprofesorado.
Paralelamente, se incrementa la participacin gubernamental yse potencian los servicios comunitarios. Como ejemplo de ello pue-de recordarse la ya mencionada Conferencia de la Casa Blanca sobrelos nios, de 1909, convocada por el presidente Theodore Roose-velt, a la que sigue, en 1919, otra similar, a iniciativa del presidenteWilson, que acuerda un programa estatal para la asistencia a los defi-cientes. La potenciacin de los servicios prestados por la comunidadse refleja en los dos principales vehculos de la asistencia pblica, losprogramas educativos y residenciales, a los que se aade atencin sani-taria, en centros y domiciliaria, y atencin peditrica.
En este contexto, no puede pasarse por alto la contribucin dealgunas figuras relevantes, como Walter Fernald (1859-1924), Char-les Bernstein (1872-1942), Elizabeth E. Farell (1870-1932), OvideDecroly (1871-1932).
* * *
(29) Seguimos a Scheerenberger (1984, ps.244-245).
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4. LA SEGUNDA REVOLUCIN EN SALUD MENTAL
En cuanto Espaa (30), en la que se aborda la deficiencia mentalcon un retraso histrico de medio siglo respecto a Europa, es a princi-pios de siglo cuando la deficiencia mental adquiere identidad social ycultural, aunque a lo largo del primer tercio de siglo sigue siendoincluso una figura escasamente definida, salvo en muy contadas ycasi excepcionales instituciones. Amn de la actividad del PatronatoNacional de Anormales, pueden sealarse ciertos pioneros y rezagadosespaoles. A finales del XIX, Nebreda en Madrid y Rus en Barcelonason los pioneros de la educacin de los deficientes mentales enEspaa. Sin embargo, la primera figura histrica clara es FranciscoPereira, maestro en Parla, Madrid, el primero en concebir un pro-yecto claro y explcito sobre la necesidad de escuelas especiales paradeficientes y tambin el primero en reivindicar en ello la autonomadel maestro, del educador, frente a los mdicos. Son dignas dedestacar algunas otras aportaciones pioneras, como las del grupo deBarcelona, los institutos psicotcnicos, la difusin de los tests, algu-nos manuales, pero todo ello, sin embargo, no llega a constituir,en el primer tercio del siglo, una verdadera configuracin social einstitucional de la deficiencia, y no pasa de ser un pequeo conjun-to de esfuerzos ms bien dispersos, y, casi en su totalidad, localiza-dos en Barcelona y en Madrid.
* * *
Finalmente, la Primera Guerra Mundial (1914-1919) trae consi-go un ltimo tema polmico, la incorporacin de deficientes mentales, sucapacidad para integrarse en los ejrcitos combatientes. En Alemaniales rechazan, mientras que en los EEUU los examinan previamente:entre los aspirantes rechazados para el servicio, el 5,5% lo es pordeficiencia mental. Como correlato, muchos deficientes mentales dejan losinternados para combatir y vuelven a ellos tras la contienda, como descri-be Scheerenberger (1984, ps. 253-254):
Sea como fuere, un elevado nmero de personas con retrasomental sirvieron admirablemente a su pas durante la PrimeraGuerra Mundial, a menudo en batallones de trabajo especializa-dos. Como en la Segunda Guerra Mundial, el examen fsico de-jaba mucho que desear ... El triste resultado de la Primera GuerraMundial, para el tema que nos ocupa, fue que muchos hombresretrasados mentales salieron de las instituciones para incorporarse
{30) Seguimos a Fierro (1984a, ps.403-405).
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HISTORIA DE LAS DEFICIENCIAS
al ejrcito, combatir de forma ejemplar y, a su regreso, ser inter-nados de nuevo. Las alternativas en la comunidad brillaban porsu ausencia.
4.4. EL PERIODO ENTRE GUERRAS
Leo Kanner mantiene la tesis de que la poca comprendida entre 1910y 1935, en lo relativo a la comprensin de la deficiencia mental, constituyela gran tregua, en el sentido de que la ideologa y tipo de gestin domi-nantes en las dos dcadas anteriores persisten hasta la Segunda GuerraMundial (31). Sin embargo, Scheerenberger mantiene la tesis contraria, esdecir, que la evidencia apunta hacia cambios y nuevas ideas que hacenque la deficiencia mental cobre progresiva complejidad, por lo que califica aeste perodo como la era, del optimismo.
Por nuestra parte, en funcin de la informacin a nuestro alcance, pen-samos que no hay razones slidas ni evidencias claras que justifiquen eloptimismo del siempre optimista Scheerenberger. Realmente es una poca deespera, tambin de continuacin y profundizacin e, incluso, de ampliacinde lo esbozado en las dos dcadas anteriores. De ah la gran tregua de quehabla Kanner. Se avanza, es cierto, se progresa y se ampla, pero, en lofundamental, en la lnea de lo iniciado en el cambio de siglo. Lo nicorealmente novedoso estriba en la acentuacin de los aspectos socia-les en la deficiencia mental, que cobra progresiva complejidad, peroa fin de cuentas tambin es una continuacin de lo anterior. Y lo dicho valetambin para todas las deficiencias. En definitiva, los grandes cambios, lasnuevas ideas, las innovaciones, la era del optimismo, vienen tras la Segun-da Guerra Mundial, preludio de las dos dcadas prodigiosas.Por tanto, el perodo entre guerras es un comps de espera, la grantregua (32).
* * *
Los aos comprendidos entre 1910 y en torno al 1935 pueden ser desig-nados como "la gran tregua". Aunque se construyeron ms instituciones, aunque seaadieron ms clases especiales, aunque el movimiento centroeuropeo de pedagogateraputica intent con la mayor seriedad mejorar las condiciones educativas, aun-que fueron aplicados el Binet-Simon y otros tests similares a decenas de miles denios, todo esto fue fundamentalmente una puesta en marcha de los mtodos ini-ciados en el pasado. Muy poco que fuera en esencia nuevo fue descubierto entonces.Sin embargo, una nueva era naci en 1934 ... (Kanner, 1964, p.141).
Similares posiciones mantiene Garca Garca (1988a, p.65), para quiendurante toda la primera mitad del siglo XX perdura lo anterior por varias razones:
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4. LA SEGUNDA REVOLUCIN EN SALUD MENTAL
En cuanto a la concepcin de la deficiencia mental, cabedestacar el cambio de actitud por parte de algunos de los especialistasms influyentes, que se retractan espectacularmente de sus posicio-nes anteriores, como Walter Fernald y Henry Goddard (33). Estoscambios de actitud llevan a Scheerenberger a hablar de una nueva erade positivismo, en el sentido contrario al negativismo de pocas an-teriores. Acontecimientos de diverso tipo favorecen tales cambios.El hecho constatado de que los retrasados no delincuentes se adaptanfavorablemente a sus hogares o se reintegran a la comunidad, porun lado. Por otro, los tests de inteligencia hacen descubrir que otrosfactores tambin contribuyen al funcionamiento intelectual. Paralela-mente, los tribunales empiezan a valorar la conducta social y el mo-vimiento norteamericano de higiene mental insiste en la importanciadel desarrollo emocional y social a la vez que cuestiona el excesivo pesoconcedido a la inteligencia. En suma, se acentan progresivamentems los aspectos sociales y evolutivos, es decir, gana terreno la orienta-cin social, como ya adelantamos, que recalca, en definitiva, la mo-dificabilidad.
Como acabamos de decir, los tests de inteligencia contribuyen aestos cambios en la concepcin de la deficiencia mental, al hacerver la incidencia de otros factores. Pero tambin producen una insa-tisfaccin generalizada que se traduce en fuertes crticas que recalcanla no distincin entre casos leves y normalidad, la problemtica delpunto de corte entre retraso y normalidad, los porcentajes elevadosy variables de sujetos segn la edad mental en que se site el l-mite, las dudas sobre la validez prctica, la consistencia del CI, etc.No obstante estas crticas, para el profesional medio su validez seguasiendo inmutable (34), comentario que parece atemporal, comotam-
las actitudes negativas muy arraigadas: inteligencia heredada e inalterable, defi-ciencia mental asociada a delincuencia, amenaza social;
el uso y abuso de la psicometra;
la alarma eugensica: el deficiente como elemento perturbador y antisocial y,adems, particularmente fecundo por su sexualidad incontrolada; proteccin de lasociedad, encierro, esterilizacin, relacin necesaria entre deficiencia y pobreza, delin-cuencia, prostitucin, etc.;
el abandono de muchos profesionales;
el desvo de recursos de asistencia social a las dos guerras y a la depresin.
Fernald afirma que la deficiencia mental no es un problema mdico, sinoeducativo y econmico. A su vez, Goddard sostiene que el problema de los dbilesmentales es de educacin e instruccin, muchos de ellos son recuperables y notienen por qu ser segregados todos.
Scheerenberger (1984, p.262).
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HISTORIA DE LAS DEFICIENCIAS
bien lo parecen la crticas anteriores (35). Corno consecuencia deesta insatisfaccin, se proponen y potencian otras alternativas (36),como las escalas educativas, los tests mltiples, no verbales, lasescalas de desarrollo, las escalas de conducta adaptava, entre lasque destaca la Escala de Madurez Social de Vineland, de Doll
En este contexto y respecto a la definicin de la deficiencia mental,sigue vigente el concepto tripartito que Doll, en el discurso inauguralde la reunin de la American Assodation on Mental Deficiency (1936),sintetiza en la coexistencia de tres requisitos necesarios para diag-nosticar a un individuo como deficiente mental:
inadaptacin social,
debida a una baja inteligencia,
cuyo desarrollo se ha detenido.
Previamente, en 1930, la Conferencia de la Casa Blanca sobre losnios disminuidos, delimita deficiencia y debilidad mentales en funcinde la competencia social:
deficiencia mental: retraso intelectual con competen-cia social,
debilidad mental: retraso intelectual con incompeten-cia social.
En esta misma direccin, Alfred A. Straus y Newell Kephartestudian las caractersticas de aprendizaje y distinguen los deficien-tes mentales endgenos y exgenos (distrados). En cuanto al estudiode la etiologa, siguen producindose progresos en la delimitacin desndromes asociados y en la identificacin de otras causas de defi-ciencia mental. Entre otras muchas (37), cabe destacar la toxemia delembarazo, las carencias vitamnicas del grupo B, las infecciones respira-torias agudas, los hematomas subdurales y la asfixia por el humo del
Confer al respecto Kann (1974) y Tort (1981).
Alternativas que se enmarcan en el segundo perodo de la evaluacin psicol-gica, perodo que, como ya s: dijo, transcurre entre 1921 y 1945 (Pelechano, 1988a).
1924: Enfermedad de Greig: hipertelorismo: malformacin congnita decrneo, con desarrollo anormal de las alas menores del esenoides y aumento delespacio interorbitario, hipertelorismo; puede presentarse con carcter familiar y acom-paarse de braquicefalia, sindactilia y deficiencia mental. 1927: Sndrome de Rud:
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4. LA SEGUNDA REVOLUCIN EN SALUD MENTAL
tabaco. Por contra, se restringe el excesivo papel atribuido anterior-mente a la sfilis (prueba de Wassermann) y a los trastornos endocrinosen la transmisin de la deficiencia mental.
* * *
Respecto a las discapacidades fsicas y sensoriales, prosiguenlas medidas institucionales, que como en el perodo anterior puedendesglosarse en pro de anormales y en favor de accidentados laboralesy excombatientes.
En cuanto a las primeras, los anormales, son dignas de mencinla puesta en marcha en 1921 de un aula de alumnos anormales anejaa la Escuela Normal de Madrid, vinculada a la Institucin Libre deEnseanza, para la educacin de deficientes y la formacin de educa-dores. En 1930 se produce la reorganizacin de la Escuela Normal,que incluye la formacin de profesores de sordomudos. Por ltimo, en1934 se crea el Patronato Nacional de Cultura de Deficientes que acogea ciegos, sordomudos, invlidos y anormales mentales.
En relacin con los accidentados laborales y excombatientes, sondestacables la Ley de Accidentes de Trabajo de 1922 y, en el mismoao, la creacin del Instituto de Reeducacin Profesional de Invlidos delTrabajo, posteriormente Instituto Nacional de Reeducacin de Invlidos(1933), cuya finalidad consiste en readaptar y reeducar profesional-mente a los obreros invlidos. De igual forma, en 1931 se extiendea la agricultura la proteccin de los accidentes de trabajo en la in-dustria. Finalmente, en la Constitucin de 1931 los principios de previ-sin social adquieren rango constitucional:
variedad de idiocia caracterizada por infantilismo, ictiosis congnita y epilepsia y, aveces, aracnodactilia, retinitis pigmentaria y atrofia muscular. 1933: Sndrome deCornelia de Lange: afeccin de etiologa desconocida, generalmente espordica,raramente familiar, caracterizada por retraso en el desarrollo fsico y mental, macro-cefalia, anomalas de esqueleto, rostro, manos y pies. 1934: Fenilcetonuria, Flling:deficiencia de la enzima fenilalaninasa-4-hidroxilasa, que produce la oligofrenia fenil-pirvica. 1938: Sndrome de Turner: afeccin congnita por una anomala gono-cromosmica, consistente en una monosoma del cromosoma X: enanismo, agenesiade gnadas, debilidad en organizacin espacial y desorientacin. 1939: Toxoplas-mosis, Wolf, Cowen y Paige: infeccin parasitaria del Toxoplasma gondii; in tero,puede producir lesiones graves del SNC y ojos. (Braier, 1982; Scheerenberger, 1984;Nuffield, 1988).
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HISTORIA DE LAS DEFICIENCIAS
La Repblica asegurar a todo trabajador las condicionesnecesarias para una existencia digna. Su legislacin social regula-r los casos de seguro de enfermedad, accidente, paro forzoso,vejez, invalidez y muerte (38).
Tambin en pro de accidentados laborales, en 1920 se publica enAlemania la primera ley de asistencia a todo tipo de invlidos, normativaque establece la declaracin obligatoria de los menores de 18 aospara que puedan ser objeto de rehabilitacin. En 1929 se celebra enGinebra el primer congreso de la Sociedad Internacional de Asistenciaal Invlido, de la Sociedad de Naciones. Entre sus propuestas destaca lalucha contra invalidez y la defensa del derecho de todo invlido amedidas para la igualdad sociocultural. Entre sus recomendacionesfigura la profilaxis para eliminar las causas de las discapacidadesfsicas; la obligacin de informar de los nacimientos de nios defor-mes y afectados de cualquier lesin invalidante; la confeccin de uncenso especificado de invlidos; finalmente, la creacin de ctedrasde ortopedia y escuelas especiales para la instruccin cultural y profe-sional de invlidos.
* * *
Pasando al apartado de las prcticas sociales, la dcada de losveinte en los Estados Unidos de Norteamrica trae consigo unapreocupacin tripartita: la herencia, la mejora de la raza y la inmigra-cin (39). Es la poca de los estudios sociopolticos, como el de Bring-ham sobre el deterioro de la inteligencia americana debido a la inmigra-cin de razas no nrdicas y a los negros. Otra inquietud, en este casoderivada de la influencia del movimiento de higiene mental, estribaen la presencia de trastornos mentales en deficientes mentales, aspectosobre el que hay opiniones para todos los gustos. Tambin consti-tuye una preocupacin norteamericana la figura del delincuente ado-lescente y adulto, producindose la distincin entre delincuente deficien-te (deficiente mental leve con hbitos delictivos, considerado graveamenaza social) y deficiente delincuente (deficiencia mental ms pro-funda con conflictos delictivos espordicos). Finalmente, la esteriliza-cin sigue siendo objeto de agrias polmicas.
* * *
Constitucin de 1931, artculo 46 (Aznar Lpez, 1978, p.18).
Seguimos de nuevo a Scheerenberger (1984).
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4. LA SEGUNDA REVOLUCIN EN SALUD MENTAL
Por lo que atae a los tratamientos impartidos, las institucio-nes norteamericanas reflejan la diversidad de fines e ideologa queaparecen en las polmicas anteriores: custodia permanente de laestirpe deficiente, a no ser que sean esterilizados; dudas sobre la ido-neidad de la institucionalizacin, en especial de deficientes leves;refugio de individuos cuyas necesidades la sociedad no satisface-bsqueda de educacin especial. De igual forma, la filosofa y losprogramas son variados: programas educativos y laborales orienta-dos bien a la libertad vigilada (trabajos auxiliares), bien a la incor-poracin a la sociedad. Tambin se producen controversias y pol-micas: educacin mixta versus separada por sexos; contratacin,formacin y retencin del personal cualificado; seleccin de alumnos.La educacin especial durante estos dos decenios (1920-1939),obtiene carta de naturaleza, es decir, se reconoce que el alumnodeficiente mental presenta necesidades educativas especiales. Por lti-mo, cabe destacar que en 1922 nace el International Council for theEducation of Exceptional Children (40), entre cuyos miembros funda-dores est Elizabeth E. Farell (1870-1932), su primera presidenta yuna de las figuras ms destacadas de la poca, junto con OvideDecroly (1871-1932), pionero de la educacin de deficientes. Final-mente, en la dcada de los treinta surgen las primeras asociaciones depadres de deficientes mentales en los Estados Unidos de Amrica.
* * *
Hemos revisado ya lo sucedido en los primeros aos de nuestra centuriay durante el perodo entre guerras. Vamos a acometer, de inmediato, uno delos acontecimientos ms influyentes y decisivos para los deficientes, la Se-gunda Guerra Mundial, poca de conflictos y cambios y, a la vez,anticipo y prembulo de otros cambios an ms innovadores y transcenden-tes, los acaecidos en las que venimos denominando como las dcadasprodigiosas.
4.5. LA GUERRA Y SUS REPERCUSIONES
Scheerenberger habla de conflicto y cambio para hacer referencia alos aos comprendidos entre 1940 y 1959. El conflicto hace alusin a laSegunda Guerra Mundial y el cambio a las transformaciones que tienen
(40) Consejo Internacional para la Educacin de los Nios Excepcionales.
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lugar como correlato de aqulla. Por nuestra parte, vamos primero a abor-dar la II Guerra Mundial y lo que representa para los deficientes parapasar a continuacin a las repercusiones de la contienda, concretamente elnacimiento del movimiento rehabilitador y de la psicologade la rehabilitacin y su expansin a otros campos.
La guerra trae consigo una suerte dispar para los deficientes segn ellado en que les toca. En el bando alemn, la experiencia nazi, se prac-tica la eutanasia de la forma ms brutal e indiscriminada con la preten-sin de garantizar la mejora de la raza. En el bando de los aliados,ms en concreto en los EEUU, la experiencia norteamericana, a laspersonas de capacidad disminuida se les requiere para participar activa-mente en la contienda, con la pretensin de gozar del privilegio dedefender a su pas; los deficientes, en su mayora, cumplen perfectamente consus obligaciones en los diversos frentes de la guerra, pero se les vuelve aencerrar una vez acabada la situacin de emergencia. Merece la pena am-pliar estas experiencias por cuanto ofrecen un testimonio indubitablede que la integracin de los deficientes no depende de sucapacidad sino de las oportunidades que la sociedad, en fun-cin de sus necesidades, les brinda (41).
* * *
Por lo que atae a la experiencia nazi, los campos de concentra-cin y las cmaras de gas se convierten en el destino de miles depersonas aquejadas de trastornos y deficiencias, considerados todosellos improductivos y peligrosos. Es decir, como en tantas otras ocasio-
(41) Es sorprendente la escasa, si no nula, utilizacin de estos datos sobre laparticipacin de los deficientes en la segunda guerra mundial. Da la impresin deque estn ocultos y relegados a los libros de historia por razones que no alcanzamos acomprender. Nuestra sorpresa est basada en que hemos tenido que esperar a leera Scheerenberger para tener noticia de estos acontecimientos tan decisivos para lavaloracin actual de los deficientes y para la estimacin actual, tambin, de sus posibi-lidades de integracin. Y apenas los hemos vuelto a encontrar en otras obras. Enconsecuencia, en estas pginas seguimos la descripcin efectuada por Scheerenber-ger, la experiencia nazi (1984, ps.305-307) y los retrasados mentales y la Segunda GuerraMundial (ps.309-313). Sin embargo, dada la transcendencia de estos acontecimientos(al menos, eso es lo que pensamos, que la tienen, y mucha, y muy grande), nos haparecido oportuno revisar las referencias utilizadas por Scheerenberger, razn por laque, dicho sea de paso, citaremos las fuentes que hemos podido localizar, amn delas que hemos encontrado por nuestra cuenta. Ahora bien, esta revisin no empecenuestro reconocimiento y consideracin al maestro que nos ha puesto en la pistade tales acontecimientos, Scheerenberger.
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nes, a los deficientes no les cabe distinta suerte que a los alienados,como bien puede apreciarse en la exposicin de tales acontecimien-tos. Esta matanza eutansica de incurables y deficientes mentales (42),se lleva a cabo a travs de una serie de pasos escalonados quevamos a describir desglosndolos en siete apartados. En el primerode ellos, vamos a tratar su fundamento y antecedente remoto; en elsegundo, la orden que pone en marcha el programa; en el tercero,su fase inicial; en el cuarto, su fase sistemtica; en el quinto, las pro-testas eclesisticas que provocan la suspensin del programa; en elsexto, su continuacin; en el sptimo, finalmente, el balance de todosestos crmenes poco conocidos pero no por ello menos abominables.Vayamos con la pormenorizacin de cada uno de estos apartados.
En primer lugar, en el Mein Kampf, publicado en 1924, seencuentra el fundamento de esta execrable poltica de exterminio.As, Hitler dedica a la mejora de la raza unos prrafos rotundos queno permiten dudas:
El estado popular ... har de la raza el centro de toda la vida.Pondr buen cuidado en conservar su pureza ... Pondr los ms modernosadelantos de la medicina al servicio de esta idea. Declarar no aptos parala reproduccin a todos los que presenten una enfermedad manifiesta encualquier forma o que hayan heredado un trastorno y puedan por tantotransmitirlo y tomar medidas prcticas para que se cumplan sus desig-nios ... Quienes sean fsica y mentalmente insanos o dbiles no tienenderecho a perpetuar sus sufrimientos en la carne de sus hijos ... Si senegase la facultad y oportunidad de procrear a ios fsicamente degenera-dos y mentalmente enfermos durante un perodo tan slo de seiscientosaos, la humanidad se vera libre no solamente de una enorme desgracia,sino que se recuperara en un grado que es difcil de imaginar en laactualidad (ps.446-448).
Como se ha de comprobar de inmediato, la cuestin va muchoms all de la negacin de la facultad y oportunidad de procreacin.
En segundo lugar, el antecedente inmediato, una breve nota deHitler pone en marcha la maquinaria que conduce a la eliminacinde millares de inocentes. En efecto, una escueta carta de Hitler,escrita en octubre de 1939, pero fechada en el primer da de laguerra, y dirigida al jefe de su cancillera y de su personal mdicoproporciona las bases legales para tal programa. En tal orden queda
(42) Grunberger (1971, p.32).
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HISTORIA DE LAS DEFICIENCIAS
autorizada la liberacin mediante la eutanasia de las personas aque-jadas de enfermedad incurable. La carta, que tomamos de Remak (43),dice as:
Adolf Hitler Berln, 1 de septiembre, 1939
Reichsleiter Bouhler y Dr. Brandt
son autorizados a ampliar las responsabilidades de los mdicosque han de asignarse, de manera que los pacientes cuya enferme-dad, de acuerdo con la ms estricta aplicacin del juicio humano,sea incurable, se les conceda la liberacin por va de la euta-nasia.
En tercer lugar, la fase inicial del programa consiste en la muer-te por inanicin. Se trata de una etapa relativamente poco siste-mtica, en la que se retiene la comida y se deja morir de hambrea los enfermos y deficientes mentales internos en instituciones psi-quitricas.
En cuarto lugar, la fase sistemtica, el programa ms organizadoy metdico, el Aktion T4, comienza a partir de octubre de 1939.
Su primer eslabn consiste en el envo de cuestionarios informa-tivos a todos los hospitales e instituciones, con la siguiente finalidad:
Se tena que informar de todos los pacientes que padecieranesquizofrenia, epilepsia, encefalitis y muchas otras enfermedades.Tambin haba que informar de los pacientes que hubieran estadointernos en una institucin ms de cinco aos, de los que fuerantrastornados delincuentes, de los que no fueran alemanes denacionalidad o de los que no tuvieran sangre alemana o no estu-vieran emparentados con alemanes (44).
Es decir, los criterios de seleccin son bastante amplios e impre-cisos (45). Los fsica y mentalmente insanos, dbiles o degenerados, seconvierten en un amplio abanico de enfermedades y deficiencias incu-rables con el agravante de permanencia prolongada en institucin, peli-grosidad social o sangre extranjera. No ha de transcurrir mucho tiempopara que tales criterios se amplen an ms, se aadan las conviccio-nes antigermnicas y se extiendan a gitanos, judos, etc.
Reraak (1969, ps.133-134).
Remak {1969, p.135).
Remak (1969); Grunberger (1971); Scheerenberger (1984).
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4. LA SEGUNDA REVOLUCIN EN SALUD MENTAL
De resultas de tales identificaciones, se procede al examen directode las personas con sospechas de padecer alguna de estas enferme-dades incurables. Equipos de mdicos recorren el pas explorando alos pacientes. No obstante, la decisin final la toma en Berln unequipo de cuatro mdicos expertos.
El siguiente paso consiste en el traslado de los pacientes asseleccionados desde sus instituciones a los campos y prisiones pre-parados al efecto.
All, a principios de 1940, fueron asesinados. Los nios fue-ron asesinados en su mayora con inyecciones, los adultos congas. Las ms importantes instituciones involucradas fueron Hada-mar, cerca de Limburgo, en donde aproximadamente unos 20.000fueron conducidos a la muerte; el castillo de Grafeneck, la prisinde Brandeburgo, Bermburgo en Sajonia, el castillo de Hartheimcerca de Linz, y Sonnenstein en Sajonia. En cada una de ellas,salvo en Grafeneck y Brandeburgo, que operaron tan slo breve-mente, la tasa de asesinatos fue aproximadamente la misma queen Hadamar (46).
La suma resultante de esta primera fase del programa, el AktionT4, supera con creces los 70.000, cuestin sobre la que existe ciertoconsenso (47).
A continuacin, se informa por carta a la familia de que el pa-ciente ha sido trasladado aduciendo motivos ligados a la guerra.Despus, se vuelve a cursar otra carta comunicando su muerte re-pentina e inesperada, aadiendo que por peligro de enfermedadcontagiosa en el campo se procede a la inmediata cremacin delcadver. Si la familia desea recibir los restos del paciente puedesolicitar por escrito, en el plazo de dos semanas, su envo indicandoel cementerio al que desea se le remita la urna.
En quinto lugar, la protesta eclesistica obliga a la suspensindel programa. En efecto, las caractersticas y consecuencias del pro-grama hacen difcil e imposible que se mantenga en secreto (48).
Remak (1969, p.135).
Remak (1969); Grunberger (1971); Scheerenberger (1984); Postel et al.(1987).
A una familia se le enviaron dos urnas por descuido, mientras que a otrase le mencion como causa de muerte, en el caso de un paciente que haba sufridouna apndice ctoma diez aos antes, una apenaicitis aguda (Remak, 1969, p.139).
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Los rumores comienzan a tomar cuerpo ante lo cual varios miem-bros del clero, tanto protestante como catlico, presentan algunasdemandas privadas. Ahora bien, la protesta de mayor alcance yeficacia tiene lugar el domingo 3 de agosto de 1941, en Munster,Wesfalia, protagonizada por el cardenal Clemens Count Galen:
Fue, de hecho, el exterminio de enfermos incurables y defi-cientes mentales lo que suscit la protesta episcopal ms efectivacontra las acciones del rgimen nazi. En un sermn en la iglesiade San Lamberto de Munster el cardenal Galera revel p-blicamente los hechos del programa supersecreto de eutanasia,cuando grit: "Ay de la nacin alemana, cuando no slo losinocentes pueden ser asesinados, sino que sus asesinos quedan sincastigo". A partir de ah, se propagan, de palabra y mediantepublicaciones clandestinas, detalles de la eutanasia de unos 70.000pacientes. El resultado de la revelacin fue tal, que a las pocassemanas del sermn de Galen una orden del Fhrer interrumpiel programa de eutanasia temporalmente ... Deseoso de no hacermrtires entre los lderes bien conocidos de la iglesia, el rgimenno tom ninguna medida contra Galen, pero, significativamente,ejecut en Lbeck a tres sacerdotes catlicos que haban distribui-do el texto del sermn de Galen entre los soldados (49)
Como consecuencia de tales denuncias y de su eco popular, el23 de agosto de 1941 Hitler ordena la interrupcin de las ejecu-ciones.
En sexto lugar, a pesar de tal suspensin, una nueva fase delprograma, el Aktion 14 F 13, contina poco despus aunque deforma ms solapada. Por un lado, algunos mdicos prosiguen bajosu propia iniciativa el exterminio de enfermos y deficientes porinanicin en la mayora de los casos y mediante drogas en algunospocos. Pero, por otro lado, comienza un proyecto para desemba-razarse de los campos de concentracin y trasladarlos al Este y eli-minar a los indeseables fsica y socialmente, como describe Remak(1969, p.141):
El proyecto, cuyo cdigo era Aktion 14 F 13, fue responsablede la muerte de una poblacin estimada en unos 20.000. Suscriterios de seleccin fueron an ms generosos: "conviccionesantigrmicas" y "tendencias fuertemente psicopticas" ponan a
(49) Grunberger (1971, p.451).
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una persona en la lista de muerte. Tambin los judos estabanentre las vctimas.
En ltimo lugar, una vez descritas las distintas fases de estaexperiencia nazi, nos queda el balance de lo ocurrido. Por lo que serefiere a la cantidad global de inocentes sacrificados bajo estas cir-cunstancias, tambin hay consenso en la cifra aproximada de unoscien mil enfermos y deficientes asesinados por los nacional-socia-listas (50).
Finalmente, en lo que respecta a la concepcin de la deficiencia,se produce una funesta amalgama de lo visible, lo dbil, lo insano, loincurable, lo degenerado, lo heredado, lo transmisible, lo sorialmen-te indeseable o peligroso, etc. Evidentemente, estas prcticas estn enel polo opuesto a la idea de modificabilidad. Pero hay ms, est pre-sente la idea de peligro, de nocividad, de algo perjudicial, de algo de loque hay que defenderse eliminndolo a cualquier precio y de cual-quier forma. En suma, esta experiencia se sita en el polo ms ex-tremo de la actitudes negativas y constituye una de las prcticas demxima brutalidad y crueldad de la historia de la humanidad.
Por lo que concierne a la experiencia norteamericana, la
participacin activa de los deficientes en la contienda se desarrolla atravs de una serie de etapas escalonadas que vamos a describirdesglosndolas tambin en siete apartados. En el primero de ellos,vamos a abordar la entrada en la guerra; en el segundo, el proceso deseleccin; en el tercero, los criterios de seleccin-, en el cuarto, la respues-ta de los deficientes; en el quinto, la revisin de los informes sobreresultados; en el sexto, el reingreso en las instituciones; en el sptimo,finalmente, el balance de toda esta situacin de emergencia. Comen-cemos de inmediato con la pormenorizacin de cada uno de estosapartados.
En primer lugar, la entrada de los EEUU en la guerra suponepara la sociedad norteamericana una situacin de emergencia socialque requiere una movilizacin general de todos los recursos, inclui-
(50) Aproximadamente unos cien mil enfermos mentales fueron asesinados (Remak,1969, p.133). Ms de 100.000 personas minusvlidas fueron asesinadas (Bintig 1981,p.316).
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dos los humanos. De esta movilizacin tampoco estn excluidos losdeficientes (51):
La guerra uni al pas ms que ninguna otra causa anteriory por entonces se supona que todo el mundo, retrasados menta-les incluidos, haba de sumarse de buen grado al esfuerzo blico.A diferencia de lo que ocurri en la primera guerra, en sta losgrupos profesionales no se opusieron a que los retrasados sirvie-ran a su pas.
En segundo lugar, previamente a la movilizacin se pone enmarcha un proceso de seleccin, el Sistema Nacional de ServicioSelectivo. El mayor Donald E. Baier explica las pretensiones y fina-lidad de tal servicio selectivo:
En suma, el ejrcito est haciendo lo mejor posible para iden-tificar y clasificar a los hombres de capacidad limitada que estnsometidos al servicio selectivo con el fin de aceptar al serviciomilitar a todos aquellos que sean capaces de aprender a realizarcualquier trabajo militar para el que estn capacitados, de propor-cionarles un entrenamiento especial ms amplio que el requeridopor la mayor parte de los dems reclutas, de controlar su nmeroen cualquier unidad para protegerlos de s mismos y de sus cama-radas, y para rechazar slo a aquellos que no consigan alcanzarlas normas mnimas de eficacia. El ejrcito est haciendo todo loposible para garantizar a las personas de capacidad limitada elprivilegio de aportar su contribucin al feliz desenlace de la gue-rra en que todos estamos comprometidos (Baier, ]943, p.66).
El proceso selectivo es complejo (52). El Sistema Nacional de Ser-vicio Selectivo, con carcter previo, recomienda a todos los organis-
Scheerenberger (1984, p.310).
El Sistema Nacional de Servicio Selectivo (National Selective Service System), en loreferente a la deteccin de deficientes, se articula mediante los siguientes organismosestablecidos en cuatro niveles. En primera instancia, en cada estado, una Administra-cin del Servicio Selectivo del Estado (State Selective Service Administration), de la que de-penden las Juntas Locales de Reclutamiento (Local Draft Boards) y los Centros de Recluta-miento (Induction Center). En segunda instancia, los Centros de Recepcin (ReceptionCenters). En tercera instancia, los Centros de Entrenamiento de Reemplazos (ReplacementTraining Centers), de los que dependen los Campos de Entrenamiento (Training Camps),para los reclutas ya admitidos y, para los dudosos, los Campos de Entrenamiento Bsico(Basic Training Camps) y las Unidades de Entrenamiento Especial (Special Training Units).En cuarta instancia, por ltimo, los Hospitales de la plaza o posicin (Station Hospitals)y los Hospitales generales (General Hospitals) [Menninger (1943); Frankel (1944); Wea-ver (1946)]. Para la seleccin de discapacitados fsicos el procedimiento es similar[Lassiter, Lassiter y Gandy (1987b)].
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4. LA SEGUNDA REVOLUCIN EN SALUD MENTAL
mos locales implicados que pongan especial cuidado en revisar elhistorial mdico y social, de suerte que sean aceptados los aspirantesconsiderados capaces de adaptarse a situaciones de estrs y recha-zados aquellos otros en los que se aprecie fehacientemente incapa-cidad fsica o mental de adaptacin a las responsabilidades exigiblesen el servicio militar. En primera instancia, las Juntas Locales, distri-buidas por todo el territorio de la Unin, inician el proceso selecti-vo, proceden a obtener la informacin preliminar y llevan a caboun examen ms detallado en algunos casos (53). Estos organismoslocales slo pueden rechazar a personas con dificultades fsicas opsquicas muy obvias y evidentes. A continuacin, los candidatosson enviados a los Centros de Reclutamiento, en los que durante unoo dos das se les entrevista a fondo, se les aplica un test de lectura yse les realiza una exploracin fsica completa (54).
En segunda instancia, el Centro de Recepcin acoge, durante unmnimo de una semana, a aquellos candidatos que han sido acep-tados en los Centros de Reclutamiento, con la pretensin de asignar acada recluta las tareas ms adecuadas en funcin de sus capacida-des (55). Si el sujeto no parece un candidato adecuado por presen-
La tarea principal de las Juntas Locales de Reclutamiento estriba en la confec-cin de una tarjeta de identificacin (social record card) para cada aspirante con toda lainformacin relativa a datos personales, antecedentes familiares, escolares, profesio-nales y sociales. Dicha tarjeta se enva para su cotejo a diversas agencias, tanto delestado como de otros estados e incluso federales, donde se controla la existencia dehospitalizaciones previas, internamientos en instituciones mentales, correccionales,etc., etc. (Frankel, 1944).
En los Centros de Reclutamiento, tambin diseminados por todos los estadospero gestionados directamente por el ejrcito, son rechazados muchos deficientes. Enefecto, si se detectan problemas de lectura, se aplica el Test de Capacidad Mnima parala Lectura y la Escritura (Mnimum Literacy Test); si no se obtiene la puntuacin mnima,se utiliza el Test de Classiftcatin Visual (Visual Classijication Test); si no se alcanza elnivel mnimo, se lleva a cabo una conferencia con el psiclogo; los sujetos que nosuperan estos controles son rechazados. La exploracin fsica tiene, como una de suspartes ms importantes, un examen neuropsiquitrico. En el caso de los deficientesmentales, el psiquiatra puede solicitar una revisin por el psiclogo. En este examenpsicolgico normalmente se pasan las Escalas de Wechsler, el Terman-Merrill o el Test deemergencia de Kent (Kent mergency Test). Hasta este nivel, en consecuencia, los criteriosusuales de diagnstico son nuestros tests de lectura y de clasificacin visual y eljuicio clnico del psiclogo y, en ltima instancia, del psiquiatra, criterios con losque se evita la entrada en el ejrcito de deficientes mentales graves (Menninger,1943, p.57). En todo el proceso selectivo participan cerca de dos mil psiclogos.
En el Centro de Recepcin se les entrevista en profundidad para completar suhistorial educativo, profesional y social; a continuacin se les aplica el Test de Clasi-ficacin General del Ejrcito (Army General Classification Test, AGCT) y algn otro test de
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tar problemas de personalidad o por sospechas de deficiencia mentalse prosigue la exploracin en la siguiente instancia, la tercera, losCentros de Entrenamiento. Estos centros reciben a todos los reclutas.Los aceptados pasan a los Campos de Entrenamiento, en los que se lesimparte formacin especfica para tareas concretas, artillera, infan-tera u otras actividades. A los candidatos dudosos se les enva a unCampo de Entrenamiento Bsico, siendo asignados a una Unidad deEntrenamiento Especial, donde se les imparte un programa de entrena-miento especial durante doce semanas a cargo de personal especiali-zado (56). La mayora responde adecuadamente a este tipo de pro-grama de adiestramiento especial (57) y tan slo unos cuantos sonrechazados como consecuencia de su deficiencia (58).
Amn de lo hasta aqu descrito, existe otra comisin, un panelpsicolgico formado por acreditados psiclogos, cuyas funciones estri-ban en la revisin de aquellos casos evaluados en las juntas locales ycuyos resultados psicomtricos no ofrezcan garantas de validez (59).
capacidad mecnica (Menninger, 1943; Weaver, 1946). Contal examen psicamtrico nose pretende excluir del ejrcito a los deficientes mentales. Lo que sobre todo seintenta es ayudar en la clasificacin y asignacin de los reclutas al tipo de serviciopara el que sean ms adaptables (Frankel, 1944,p.72).
Cada sujeto est bajo la supervisin de un consejero educativo y de un psi-quiatra, que cuenta con un equipo de psiclogos. En este momento, el candidato vuelvea ser entrevistado, se le administran ms tests, entre otros el Kent Emergency Test.Tambin, en algunos casos, recibe psicoterapia, en otros se le vuelve a pasar tests. Elprograma de entrenamiento especial incluye media hora diaria de entrenamiento entareas bsicas del ejrcito y ocho horas diarias de entrenamiento especial, que incluyenclases de ingls, lectura, escritura, coordinacin muscular y otras tareas especiales.Los candidatos pueden ser rechazados por discapacidad fsica, problemas de conduc-ta, deficiencia mental, etc.. Adems en cuarta instancia, cada campo dispone de unHospital de la plaza, o de un Hospital general, al que se puede enviar aquellos otrossujetos que requieren algn tipo de tratamiento especializado, en particular porproblemas de conducta o de personalidad o deficiencia mental (Menninger, 1943).
Como as atestiguan Wittson, Harris y Hunt (1943); Menninger (1943);Frankel (1944); Scheerenberger (1984). Ahora bien, Butler (1945, p.296) sugiereuna mejor y ms rpida adaptacin al programa por parte de los deficientes institu-cionalizados que por parte de aquellos otros que no recibieron tal tipo de entrena-miento y disciplina.
Ms en concreto, Frankel (1944, p.72) menciona un 5% licenciado pordeficiencia y un 1,8% adicional diagnosticado con una edad mental inferior a nueveaos, por lo que se le asigna a servicios especiales. A su vez, Menninger (1943, p.60)ofrece datos de 570 candidatos enviados a este tipo de programas, de los que unporcentaje elevado es declarado retrasado mental, un 45% destinado a tareas nor-males, otro 45% a tareas especiales no cualificadas, y el 10% restante es rechazado.
En Nueva Jersey se revisan 140 casos rechazados por bajo rendimiento enlos tests; el 12% alcanza una edad mental de 13 o ms aos y en tomo a la mitad
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Es decir, tal servicio adicional voluntario permite la rectificacin en ins-tancia superior de los posibles errores cuando hay razones para sospe-char que la capacidad intelectual de una persona rechazada pueda sersuperior a la diagnosticada en la instancia anterior y, en conse-cuencia, garantiza el derecho a no ser excluido del servicio militar porlos fallos de los tests o por juicios psicomtricos errneos.
No podemos evitar un comentario sobre este panel psicolgico queacta como instancia adicional para revisin de reclamaciones y queimplica, en definitiva, que se pueden rectificar los fallos de los tests.Con qu facilidad se revisan los diagnsticos para ir a la guerra!Cunto nos hubiera gustado encontrar esta misma facilidad y rapi-dez en la revisin de similares juicios psicomtricos errneos enotras muchas ocasiones y por otros muchos motivos y causas! Cun-to nos gustara que esta prctica fuese algo normal, usual y gene-ralizado!
En tercer lugar, respecto a los criterios utilizados para detectardeficientes mentales, resulta curioso constatar cmo los expertosadecan los criterios de seleccin a las necesidades de la situacin deemergencia (60). As, en esta ocasin el ejrcito de tierra rebaja talescriterios a ocho aos de edad mental mientras que la marina los man-tiene en diez aos (61). Es ms, el programa selectivo hace hincapi,al margen del buen estado fsico, en las capacidades de adaptacin a lasnecesidades del servicio militar, capacidades que incluyen inteligenciageneral, destreza motriz, saber leer y escribir y tenacidad, que a su vezsupone una combinacin de resistencia fsica y neuromuscular conestabilidad emocional (62). Pues bien, inicialmente los especialistasesperaban rechazar a los casos ms graves, imbciles e idiotas, y en-viar a los ms capaces, morones y bordeline, a las juntas consultivaspara concretar mediante examen psicometrico su aceptabilidad parael servicio militar. Pero, ms adelante, se acepta a todos aqullos
obtiene edades mentales suficientemente altas para su aceptacin, por lo que estoscandidatos estn siendo reexaminados y aproximadamente uno de cada cuatro estsiendo reclutado (Frankel, 1944, ps.73-74).
Como ya se ha dicho, la definicin de deficiencia mental vigente por entoncesgira en torno al concepto tripartito, que habla de inadaptacin social debida a una bajainteligencia cuyo desarrollo se haya detenido. Los niveles o grados son idiota (CI inferiora 25), imbcil (a 50), morn (a 70) y bordeline o caso lmite (a 80). Por baja inteligencia,a efectos prcticos, se acepta una edad mental oscilante entre nueve y once aos(Scheerenberger, 1984, p.260).
Hunt, Wittson y Jackson (1944); Scheerenberger (1984).
Doll (1944, ps.65-66).
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que puedan comprender rdenes sencillas en ingls, conindependencia de su capacidad para leer y escribir ... y se requiereuna edad mental mnima de diez aos. Sin embargo, se presta aten-cin tambin a factores de personalidad, de suerte que algunoscandidatos alfabetizados pero con una edad mental un poco msbaja pueden conseguir su aceptacin (63). En este mismo sentido,no se pretende excluir a aquellos sujetos que presenten un gradomedio de retraso pero que, a causa de su estabilidad o de su buenacondicin fsica, puedan convertirse en buenos soldados. Hay mu-chas oportunidades en el ejrcito en las que tales hombres puedenhacer valiosas contribuciones (64).
Como puede apreciarse, los criterios de seleccin, estrictos y seve-ros antes de la contienda, se van adaptando y acomodando progre-sivamente a la urgencia de la situacin. A la postre, el deficientemental, con independencia casi de su nivel intelectual y de los aosque haya pasado interno en una institucin, va a ser admitido enel ejrcito con tal de que sea capaz de comprender rdenes sencillasen ingls, de que sea tenaz y estable, vale decir que no presenteproblemas de conducta, y de que tenga una buena condicin fsica.Con tal bagaje, cualquier deficiente puede tener la oportunidad de hacervaliosas contribuciones.
A pesar de la complejidad del proceso selectivo, se logra unritmo de alistamiento de 10.000 personas dianas y se examina ams de doce millones de reclutas (65). Como resultado de estaseleccin, en especial como correlato de tal adecuacin de criterios, elndice de rechazo inicial, durante el primer ao, se sita en un5,52% por razones de deficiencia educativa y tan slo un 1,18% porcausas de deficiencia mental, porcentaje que se desglosa en un 0,42%de morones, imbciles o idiotas y un 0,76% de casos inespeficos; la tasade rechazo para las deficiencias y trastornos mentales es de un1,6% (66). A lo largo de toda la guerra, un total de 716.000 per-sonas de edades comprendidas entre 18 y 37 aos son rechazadaspor aprecirseles deficiencia mental (67). Los rechazos por causasnerviosas o mentales oscilan entre un 10 y un 12%; los debidos acausas educativas, es decir, analfabetismo, ausencia de conocimiento
(63) Frankel (1944, p.72).
<64) Menninger (1943, p.57).
Menninger (1943, p.55); Scheerenberger (1984, p.310).
Frankel (1944, p.71).
Ginsberg y Bray (1953, p.41), citados por Scheerenberger (1984, p.310).
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de ingls o educacin insuficiente, fluctan entre un 3 y un 4% enmuestras nacionales, mientras que en los estados del sur puedenalcanzar cotas entre un 9 y un 15% (68).
En cuarto lugar, por lo que concierne a la respuesta de losdeficientes, en general es de adaptacin a las exigencias de lasituacin de emergencia en sus diversos frentes, es decir, tanto par-ticipando directamente en la guerra como ocupando los puestos detrabajo que quedan libres en el frente interior (69).
Tal respuesta de adaptacin resulta inesperada y hasta sorprenden-te, como queda reflejado en las siguientes afirmaciones de Bassett(1944, p.75), que no parecen afectadas por el paso del tiempo:
La mayora de las personas ... no estn enteradas de que laconducta de los deficientes mentales se parece a la de las personasnormales en muchos aspectos. Consideran a los que han sidointernados en instituciones como una carga para la sociedad ydesde luego incapaces de hacer algn tipo de contribucin equi-valente a las del ciudadano medio. Para tales personas debe resul-tarles sorprendente que los deficientes hayan tenido una partici-pacin clara y definida en el esfuerzo de la presente guerra.
Es ms, alguna de las aptitudes que el deficiente ha mostradobajo el estmulo del esfuerzo blico puede incluso sorprender aaquellos que han estado estrechamente relacionados con l du-rante el menos estimulante perodo anterior a la guerra.
El carcter sorprendente de tal aportacin, incluso para los exper-tos, queda tambin patentizado en la siguiente afirmacin de Yepsen(1945, p.29):
Actualmente, un considerable nmero de chicos y chicassubnormales estn ocupando puestos decisivos para el esfuerzoblico. Muchos educadores, tanto de instituciones para subnor-males como de escuelas pblicas, se han visto sorprendidos yencantados con la forma en que los deficientes instruidos se adap-tan a la vida en sociedad durante los aos de la guerra. Pero estaadaptacin no ha sido accidental ... Una vez ms hemos descu-bierto que el nio deficiente no tiene por qu ser un adulto intil.
Menninger (1943, p.58).
Los dems discapacitados, en especial los fsicos, tambin son requeridos yparticipan activamente en los distintos frentes de la contienda (Lassiter et al., 1987b).
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Est sirviendo bien a su pas en los diversos teatros de la guerra,en las industrias, en las granjas y en el frente interior.
Tal respuesta de adaptacin supera con creces las predicciones deDol {1944, p.67), quien pronostica que tan slo el 10% de los de-ficientes mentales cumplira con las capacidades de adaptacin reque-ridas por las necesidades del servicio militar. Sin embargo, Schee-renberger es rotundo a la hora de valorar el rendimiento de losdeficientes:
Segn diversos estudios de seguimiento de retrasados men-tales aceptados al servicio, en su mayora antiguos internados eninstituciones, casi todos ellos se conducen correctamente (Schee-renberger, 1984, p.311).
Por nuestra parte, amparados por el beneficio de la lejana tem-poral, tambin fsica, y dado que las fuentes son variadas y dispersas,optamos en quinto lugar por la revisin de los informes sobreresultados disponibles, que vamos a dividir en informes sobreparticipacin directa en el servicio militar activo, sobre trabajo fuera dela institucin y sobre trabajo desde la institucin.
a. Informes sobre participacin directa en la guerra
Robert H. Haskell y Alfred A. Straus (1943) dan cuenta de un in-forme sobre 100 antiguos internos reclutados o alistados voluntaria-mente en el ejrcito (70). Los resultados de este estudio, confecciona-do en base a la informacin aportada por las familias, no pueden serms elocuentes. De los 84 soldados localizados tras un mnimo de seismeses y un mximo de varios aos de servicio activo en la contienda,el 88%, 74 sujetos, cumple perfectamente con sus deberes militares,un 31 % de los cuales, 23 deficientes, consigue algn ascenso (71).
Estos deficientes mentales que dejan el centro, el Wayne Country TrainingSchool, Northville, Michigan, para enrolarse en el ejrcito no difieren de otras mues-tras de la poblacin institucionalizada en distintas variables relevantes, como proble-mas de conducta antes del iaternamiento, aos de internado, CCH, nivel escolaralcanzado, adaptacin social, etc. A mayor abundamiento, el tiempo transcurrido en lainstitucin por este grupo de combatientes oscila entre un mnimo de 8 meses y unmximo de 12 aos y 10 meses, con un promedio de 4 aos y 5 meses de internado;respecto a la distribucin de los CCII, 1 caso presenta un CI inferior a 50, concreta-mente 48; el 8% entre 50 y 59; el 42% entre 60 y 69; el 35% entre 70 y 79; el 14%restante CCH superiores a 80 (Haskell y Straus, 1943, p.68).
De los 74 que prestan servicios adecuados, el 51% sirve en el ejrcito detierra, el 19% en la marina de guerra o mercante, el 4% en infantera de marina,
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El informe de Dorothy M. Bassett (1944) tambin es elocuente.En una de las cinco instituciones especializadas para deficientes deNueva Jersey se contabilizan 104 sujetos alistados, cuyo rendimien-to en el servicio militar es calificado de la siguiente forma: 40 pu-pilos, buen rendimiento seguro; 45, buen rendimiento probable; 11, dudassobre rendimiento; 8, fracaso constatado.
Arthur Whitney y Mildred Maclntyre (1944) publican un infor-me sobre antiguos alumnos de la Elwyn School que tambin es ilus-trativo. La informacin proviene de las respuestas a las cartas quese envan a los alumnos que dejan el centro durante los ltimosquince aos y que estn en edad militar en la fecha del estudio. Adicha peticin de informacin responden mediante correo 72 su-jetos, el 50% (72). De estos 72 reclutas aceptados por el ejrcito, 61,el 85%, permanecen en servicio activo, algunos obtienen algnascenso, mientras que 11, el 15%, son licenciados.
Thomas R. Weaver (1946) es autor de otro interesante informe,en este caso sobre 8.000 deficientes enrolados en el ejrcito, lamayora de los cuales con CCII inferiores a 75. El 56% de los va-rones y el 62% de las mujeres es clasificado dentro del grupo queno ofrece problemas de adaptacin o los presenta de forma tanespordica que no enturbian su rendimiento en el servicio. Porcontra, el 44% de los varones y el 38% de las mujeres padeceproblemas graves de adaptacin, por lo cual son licenciados; entretales problemas se incluyen incapacidad debida a la propia deficien-cia mental, psicopatologa, conducta antisocial y otros trastornos. Vale lapena reproducir el prrafo final de este estudio:
A la luz de nuestro estudio, sugerimos la conclusin de queuna sociedad y una industria en pocas de paz no pueden consi-derar por ms tiempo al deficiente mental como intil. Si ms dela mitad del grupo estudiado mostraron una adaptacin satis-factoria; si utilizaron sus recursos hasta un grado mximo para elxito en el entorno anormal del servicio militar, qu potencial demano de obra regresa ahora a la vida civil! Esperamos que lasociedad y la industria puedan reconocer la importancia de com-
el 7% en las fuerzas areas y el 7% restante en sanidad. Por contra, tan slo 9exinternos tienen que ser licenciados, 4 por razones mdicas y 5 por condena. Unsujeto fallece en el hospital (Haskell et al., 1943, p.70).
{72) Se dispone de informacin previa de 65 de estos 72 sujetos, cuyos CCIIoscilan entre 46 y 91, con un promedio de 69,4 (Whitney y Maclntyre, 1944, p.80).
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prender, reforzar y utilizar hasta el extremo a un ser humanocuyos valores han sido considerados hasta ahora detalles prescin-dibles (Weaver, 1946, p.246).
Finalmente, disponemos de un informe de F.O. Butler (1945)sobre 147 casos incorporados a los deberes militares (73). Los resul-tados se basan en la informacin obtenida hasta finales de 1944,razn por la que este informe carece de datos sobre adaptacin dela mayora, destacando tan slo una adaptacin satisfactoria para el29% de los sujetos. No obstante, volveremos sobre este estudio,dado que proporciona noticias sobre otros frentes de la guerra.
En cuanto a las causas constatadas de los fracasos en el serviciomilitar, en el informe de Haskell y Straus se habla de cuatro exin-ternos licenciados por razones mdicas y cinco por condena. En elinforme de Bassett no se especifican las causas del fracaso constatadode ocho casos. En el de Whitney y Maclntyre los sujetos licenciadoslo son por heridas en combate, psiconeurosis e incapacidad fsica, mien-tras que la incompetencia relacionada con la deficiencia mental tanslo afecta a cuatro casos. A su vez, en el informe de Weaver, losproblemas de adaptacin abarcan desde incapacidad a psicopatologa,conducta antisocial y otros trastornos; la incapacidad debida a la propiadeficiencia mental se detecta en un 8% de sujetos blancos y en un25% de personas de color. Para terminar, en el informe de Butler sehabla de sujetos que son licenciados por inutilidad y otros tras revi-sin psiquitrica. En suma, como sealan Whitney y Maclntyre (74),no es el nivel intelectual del deficiente el responsable de su adap-tacin al servicio militar. Al respecto, Scheerenberger es ms tajanteal excluir la deficiencia mental de entre las causas constatadas defracasos:
Las principales razones de fracaso fueron de comportamientoms que intelectuales. Mientras que el 35,3 % de los hombres ...fueron rechazados por conducta inadecuada, como desercin,ausencia sin permiso o consejo de guerra, slo un 19,6 por ciento
Estos 147 chicos son alumnos de la Sonoma State Home, Eldridge, California.De ellos, 106, el 72%, prestan servicio en tierra; 20, 14%, en la marina; 6, 4%, enlos marines; 15, 10%, en la Guardia Nacional; el 90% presenta CCH" entre 50 y 79,mientras que el resto punta por debajo (Butler, 1945, ps.296-297).
Al parecer, no es el nivel intelectual o escolar de cada chico el que de-termina su utilidad para las fuerzas armadas, sino en su lugar los rasgos y caracte-rsticas personales que ha desarrollado durante su perodo de maduracin (Whitneyy Maclntyre, 1944, p.83).
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4. LA SEGUNDA REVOLUCIN EN SALUD MENTAL
lo es por funcionamiento intelectual incorrecto. En esencia, laadaptacin a la vida militar es ms consecuencia del carcter quede la inteligencia o de los resultados pedaggicos (Scheerenber-ger, 1984, p.311).
b. Informes sobre trabajo fuera de la institucin
Los deficientes tambin colaboran en los otros frentes de la con-tienda, en especial en las industrias de guerra. Es decir, desde el frenteinterior se producen otras aportaciones no menos relevantes, apor-taciones que quedan claramente remarcadas por Scheerenberger(1984, p.312):
Los jvenes deficientes mentales no slo cumplieron a plenasatisfaccin con sus obligaciones militares, sino que tambin seconvirtieron en obreros industriales eficaces, sorprendiendo confrecuencia agradablemente a sus educadores ... La escasez demano de obra y la situacin de emergencia se combinan paraabrir las puertas del trabajo a los deficientes mentales, para losque antes haban permanecido cerradas.
l ya mencionado informe de Butler (1945, p.298) da cuenta de399 alumnos que entre septiembre de 1942 y diciembre de 1944desempean gran variedad de empleos, incluyendo participacin enindustrias directamente relacionadas con la contienda, como fabri-cacin de material y equipamiento de guerra. Butler tambin espe-cifica la aportacin de aquellos otros deficientes que no consiguenocupacin en la industria blica: trabajan en otras empresas igual-mente decisivas para la marcha del conflicto armado. As, los quepresentan CCII superiores a 50 se ocupan de una extensa gama detareas y cometidos, trabajo en el campo, en la recoleccin de fruta,en hospitales, en el transporte, en plantas de embotellado, envasan-do, empaquetando objetos, como soldadores, escaladores, cargado-res de muelle, electricistas, chapistas, peones de autobs, friegapla-tos, cocineros de ferrocarril, dependientes, estibadores, marinosmercantes, etc., etc.. Pero es que tambin aquellos otros con CCIIinferiores, concretamente entre 36 y 49, desempean una variadaserie de ocupaciones, desde recoleccin de fruta y otras tareas agr-colas, hasta labores en tintoreras, en el servicio de vagones deferrocarril, pinches de cocina en hoteles, etc., etc.
A su vez, el informe de Bassett (1944, p.76) presenta una deta-llada descripcin de la contribucin a los esfuerzos blicos por parte
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de los ms de cuatro mil deficientes mentales internos en cincoinstituciones especializadas en el estado de Nueva Jersey. La mayo-ra participa en prcticamente todos los oficios y actividades existen-tes e imaginables, como en granjas, en la crianza de cerdos, gallinasy ganado, en cultivos, en labores de recoleccin, de enlatado deconservas, de imprenta, de lavandera, en trabajo domstico, comoasistentes en bancos de sangre, colaboracin en la Cruz Roja, con-feccin de vendajes y otros elementos de enfermera, primerosauxilios, suplencias en industrias, compra de bonos de guerra, sellosy donativos, etc., etc.. De igual forma, en una de tales instituciones,en este caso para nios de nivel alto con programa de entrena-miento para la salida, el porcentaje de sujetos desinstitucionalizadosdurante la guerra es un 60% superior al usual en otros perodos.
Por ltimo, el informe de Coakley (1945), que consideramos desumo inters, presenta datos realmente ilustrativos sobre la contri-bucin de 37 deficientes mentales a los esfuerzos requeridos por laguerra (75). En efecto, antes de la conflagracin, durante 1940, tanslo 8 de tales deficientes tienen un trabajo estable, mientras quedurante la contienda todos ellos ejercen alguna actividad productivaen industrias de guerra y reciben la correspondiente remuneracin,en algunos casos ms que adecuada. Merece la pena ampliar ycomentar estos datos. Como queda recogido en la cuadro 12, lasdos personas que presentan CCII inferiores a 50 ocupan puestos depeonaje en fundiciones durante el conflicto; el primero de ellostiene experiencia previa en trabajo estable en 1940, pen en ce-menterio, pero hay que tener en cuenta que ha sido diagnosticadocomo deficiente mental imbcil con un CI de 40 puntos. Pasando alsiguiente nivel, ninguno de los diez deficientes mentales medios omorones, con CCII entre 50 y 59, dispone de trabajo estable en 1940,pero todos ellos desempean alguna actividad remunerada durantela guerra, desde trabajos no cualificados de empaquetado a opera-
(75) El informe analiza los puestos de trabajo desempeados durante la con-tienda mundial por los 37 deficientes mentales pupilos de la Junta de Asistencia Socialdel Condado de Ramsey, Minnesota; dichos trabajos se desarrollan en industrias deguerra, concretamente en plantas de artillera, de fabricacin de aviones, de prepa-racin, empaquetado y reparto de alimentos, etc.; el estudio compara estos trabajosllevados a cabo durante la guerra con las ocupaciones de estos mismos 37 pupilos en1940; tambin se tienen en cuenta la edad, el sexo, el cociente intelectual, los aos bajotutela, el tipo y la duracin del empleo y el salario recibido. Como muestra el cuadro12, la edad oscila entre 21 y 46 aos; los aos bajo tutela, entre 4.2 y 25.7, con unamedia de 6.2; finalmente, el grupo incluye 12 mujeres (Coakley, 1945, p.302).
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4. LA SEGUNDA REVOLUCIN EN SALUD MENTAL
dores de maquinaria, incluyendo un soldador, un barrenista y unconductor de tractor. De los otros veinte morones, CCII entre 60 y69, tan slo dos disponen de trabajo estable en 1940; por contra,todos ellos ocupan actividades productivas en poca de hostilidades:cinco se convierten en operadores de maquinaria; cuatro realizantareas de peonaje; uno trabaja como mecnico y otro como ayudan-te de mecnico; tambin hay quien acomete trabajos que requierencierto grado de precisin y coordinacin, a priori no propios demorones, como pintor de granadas o los tres que ejercen como mon-tadores de poleas, de fusibles e, incluso, de balas; otro, por fin,cumple funciones de responsabilidad, inspector de camiones, curiosa-mente el que ha sido diagnosticado con un CI=61, uno de los msbajos de este grupo, y que ha estado bajo custodia y tutela por unperodo de diez aos. Por ltimo, en el grupo de los cinco casoslmite, CCII entre 70 y 74, todos disponen de trabajo estable en1940, dos tambin ocupan puestos de responsabilidad durante elconflicto, como inspectores en industrias de guerra, y los otros tresdiversos trabajos. Coakley no encuentra relacin entre el nivel in-telectual, medido a travs del clsico CI, y los salarios. Como curio-sidad anecdtica pero interesante, amn del deficiente ya sealadoque llega a inspector de camiones, hay otro caso, CI=66, con ms de12 aos bajo custodia como deficiente mental, que en 1940 realizatrabajos espordicos limpiando nieve, que a sus 31 aos permaneceactivo durante 34 meses como operador de maquinaria en dos in-dustrias de guerra; con los ingresos por tales empleos y con la ayudade su mujer consigue ahorrar los suficiente como para adquirir unavivienda e invertir en bonos de guerra.
c. Informes sobre trabajo desde la institucin
Como ya se ha anticipado, hay ms frentes para la participacinde los deficientes. As, en el mismo informe descriptivo de Bassett(1944) se ofrecen datos variados sobre otra modalidad de contribu-cin activa por parte de los que permanecen internos en las insti-tuciones. Por un lado, algunos salen durante la jornada laboral paradesempear tareas productivas como trabajos domsticos, agrcolas,de recoleccin y enlatado, de fabricacin de juguetes y regalos, derecogida de papel, ropa y residuos, de reparacin de objetos, en elservicio de defensa area, etc.. Por otro lado, hay que destacar laadaptacin de las propias instituciones a la situacin de emergencia. Setrata de transformacin en unos casos, ampliacin o reconversin
179
HISTORIA DE LAS DEFICIENCIAS
CI (76) Trabajo en 1940 Edad Trabajo durante la guerra Meses
40 7.5 Pen en cementerio 37 Acarreando arena en fundicin 24
46 8.9 Trabajo protegido 23 Tareas de laminado en fundicin 36
50 13.0 Sin datos 26 Trabajos no calificados de empaquetado 18
53 4.2 Escolarizado 21 Carpintero en empaquetadora 36
54 19.5 Sin empleo 34 Trabajos no calificados de empaquetado 3058 5.5 Trabajo protegido 28 Barrenista en planta de artillera 658 11.0 Sin empleo 29 Conductor de tractor para ferrocarril 658 12,0 Internado 46 Fabricacin de moldes en fundicin 18
6.2 Trabajo ocasional 37 Operador de maquinaria para enlatado 10
4.2 Escolarizado 21 Trabajos no calificados de empaquetado 3659 7.2 Trabajo protegido 24 Soldador 18
59 6.3 Sin empleo 26 Operador de maquinaria planta artillera 36
60 12.5 Trabajo protegido 44 Carpintero mantenimiento planta artillera
60 13.2 Desconocido 32 Operador de maquinaria planta artillera 12
61 5.7 Trabajo protegido 37 Rematador de cemento planta artillera 661 10.0 Internado 24 Inspector de camiones 6
14.5 Trabajo protegido 44 Ayudante de mecnico 6
15.0 Internado 21 Traslado de material planta de hlices 10
11.3 Trabajos sueltos 27 Pen en planta de artillera
63 25.7 Pen fabricacin ropa 34 Pen de ferrocarril 6
63 22.3 3 trabajos ocasionales 30 Operario en almacn 18
63 7.0 3 trabajos varios 21 Operador de maquinaria planta artillera 12
64 13.0 Trabajos ocasionales 34 Montador de poleas 5464 8.0 Internado 26 Operador de maquinaria planta artillera 264 9.8 Camarera 29 Montadora de fusibles 3064 4.7 Sin empleo 32 Pen de empaquetadora 2266 12.8 Trabajo ocasional 31 Operador de maquinaria en dos plantas 34
7.0 Sin empleo 23 Pintor de granadas en planta artillera 6
4.5 Trabajo ocasional 35 Montador de balas en planta artillera 1467 9.0 Trabajo protegido 45 Pen en planta de papel 2467 5.0 Trabajo ocasional 22 Operador de maquinaria planta artillera 12
5.0 Trabajo protegido 34 Mecnico en planta de artillera 6
4.2 Trabajo domstico 36 Operador de mquina planta fusibles 2670 9.5 Empaquetado comestibles 30 Inspector en planta de fusibles 24
11.5 Pen empaquetadora 22 Pen en empaquetadora 60
15.7 Planchado lavandera 32 Inspector en planta de artillera 36
11.7 Pen en lavandera 37 Mantenimiento en planta de hlices 11
Cuadro 12.Datos sobre pupilos deficientes mentales(Tomada de Coakley, 1945, p.3O5).
(76) Aos bajo tutela.
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4. LA SEGUNDA REVOLUCIN EN SALUD MENTAL
en otros, pasando por la intensificacin de cultivos agrcolas, fruta-les, hortalizas, lcteos, la elevacin de la produccin, la extensin aotros cultivos, etc., etc., siempre en funcin de las necesidades deabastecimiento. En fin, desde el internado tambin se toma parte enel esfuerzo exigido a todos y los deficientes internos se ocupan de lastareas de mantenimiento de las instituciones, a las que hay queaadir otras, como las de enlatado de conservas, recuperacin dedesperdicios, defensa area, conservacin y reparacin de materia-les, etc., etc.. En suma, el esfuerzo ante situacin de tal grado denecesitad es tan considerable que lleva a Bassett a aadir an ms:
Para mitigar la escasez y conseguir hacer el trabajo exigido porel esfuerzo blico una institucin informa de la colocacin de ni-os de nivel bajo en puestos para los cuales haban sido considera-dos no aptos previamente. Otra utiliza nios de nivel alto comoayudantes de los profesores. Una tercera escribe: "Cada nio capazde trabajar recibe algn tipo de cometido" (Bassett, 1944, p.76).
El xito en el trabajo, como en el caso de la adaptacin a losdeberes y exigencias militares, no depende de la inteligencia, sinode otras caractersticas personales, como la seriedad, motivacin, etc.(Coakley, 1945, p.304).
En sexto lugar, el reingreso en las instituciones se hace patenteen cuanto acaban las hostilidades. Ya lo haba anticipado Dol:
Los deficientes mentales que hoy tienen xito en el empleoy resultan socialmente tiles como consecuencia de la escasez demano de obra civil, sern probablemente devueltos a la pobrezay a la dependencia de los dems en cuanto la guerra termine(1944, p.67).
Una vez ms, recurrimos a la rotundidad de Scheerenbergerpara expresar la crudeza del momento:
La situacin cambi drsticamente despus de la contienda,porque al regreso del frente, los veteranos tenan prioridad deempleo (1984, p.313).
* * *
En sptimo y ltimo lugar, en lo referente al balance y valo-racin de la participacin activa de los deficientes en la Segunda Guerra
181
HISTORIA DE LAS DEFICIENCIAS
Mundial, la experiencia norteamericana, queremos comenzar con unaafirmacin de Bassett como punto de partida para aadir a conti-nuacin nuestra toma de postura:
Est claro que el deficiente mental, como cualquier otromiembro de la poblacin general, ha sido capaz de responder alreto y tomar parte en el servicio a su pas. Mientras que lasdiferencias entre l y otras personas parecen claras, los parecidoshan sido puestos en evidencia. Dada la oportunidad el deficienteha sido capaz de emplear muchos talentos que hasta ahora noeran conocidos (1944, p.79).
Es decir, una vez ms, el contexto social [situacin de emergenciay escasez de mano de obra], condiciona la concepcin de la deficiencia[desaparece la inmutabilidad, el negativismo, la desconfianza haciasu responsabilidad social y moral], los expertos adecan los criterios deseleccin a las necesidades de la situacin [el ejrcito de tierra losrebaja a 8 aos de edad mental y la marina a 10; va a ser admitidotodo deficiente capaz de comprender rdenes sencillas en ingls,estable y con buena condicin fsica], se les asigna un papel social activoy responsable se eclipsan las actitudes negativas, el control y la pre-vencin social, nadie se acuerda de la alarma eugensica, ni de lasegregacin de por vida, ni de la eutanasia; por contra, se les exigeresponsabilidad social, contribuir a una tarea comn], finalmente,se les imparte un tratamiento completamente distinto e inusual [se haceque los deficientes abandonen las instituciones, el encierro, seles evala, a algunos hasta en varias ocasiones, se les proporcionaun programa de adiestramiento especial y se les remunera por su tra-bajo].
A pesar de la opinin de muchos, expertos como Dol incluidos,los deficientes aprenden, se integran y se adaptan a unas actividadescompletamente desconocidas para ellos, asumen responsabilidades,son socialmente tiles, satisfacen las necesidades de la sociedad tantoen las armas como en la industria blica y en aquellos otros trabajosque han sido dejados por los combatientes. Tan slo unos cuantosno se comportan correcta o aceptablemente; otros pocos fracasan enel ejrcito por funcionamiento intelectual incorrecto, mientras quemuchos ms son rechazados de las fuerzas armadas por conductainadecuada, como desercin, ausencia sin permiso o consejo deguerra. Pero cuando termina la situacin de necesidad y emergenciasociales vuelven al encierro, tal y como haba predicbo Dol.
182
4. LA SEGUNDA REVOLUCIN EN SALUD MENTAL
Interesa dejar aqu claro varias cuestiones: en primer lugar, esla primera ocasin histrica en que se confa en los deficientes, en quese les valora, se les asignan responsabilidades, se les exige y se lesremunera como a los dems. Incluso, considerada como oportuni-dad propiciada por toda una sociedad, es la nica ocasin histrica enque esto sucede. En segundo lugar, los deficientes responden, se adap-tan en la primera, y nica, oportunidad que histricamente seles ha concedido. En tercer lugar, los programas de entrenamiento es-pecial son mnimos, doce semanas a cargo de personal especiali-zado.
Cabra preguntar mediante qu programas se puede conseguirque un deficiente mental con diez aos de internado y calificadocon un CI de 61 puntos llegue a ejercer el puesto de inspector decamiones, o que otros dos, con CCII de 70 y 73, desempeen funcio-nes de inspeccin, o que cinco internos se conviertan en operadoresde maquinaria en industrias de guerra. tem, qu mtodo es capazde lograr que varios recin salidos de la institucin (el 33%) ob-tengan uno o varios ascensos en el ejrcito. tem ms, en virtud dequ remedios se consigue que internos con CCII entre 36 y 49 seadapten al trabajo en una tintorera, en el servicio de vagones delferrocarril o en la cocina de un hotel. No parece descabellado plan-tear qu tipo de progresos, si es que alguno, en su adaptacin alentorno hubiesen alcanzado tales deficientes de haber seguido ins-titucionalizados. Tampoco parece descabellado cuestionar si, en estaocasin, son los programas los principales responsables de tales lo-gros, o, ms bien, la oportunidad social.
Si cuando se les ha tratado, exigido y remunerado como a losdems han rendido como los dems, se puede, tambin, demandarcmo rinden cuando se les trata, exige y remunera de forma espe-cial. De igual modo, se puede inquirir si no es la educacin especial,el tratamiento especial, quienes hacen sujetos especiales. Finalmen-te, se puede cuestionar si la educacin especial no es ms que unsustituto de las oportunidades sociales que se les niegan.
En fin, mucho nos tememos que todos estos interrogantes no encuentrenrespuesta hasta que no se produzca otra oportunidad histrica similar a laanterior (la similitud que deseamos estriba en la oportunidad de integra-cin, no en la necesidad derivada de una guerra, obviamente). En todo caso,la sociedad norteamericana exige unas responsabilidades que los deficientessatisfacen. Parece claro que la integracin de los deficientes, en esa ocasin
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HISTORIA DB LAS DEFICIENCIAS
histrica nica, no depende de su capacidad sino de las oportunidades quela sociedad, en funcin de sus necesidades, les brinda.
* * *
La II Guerra Mundial tambin trae consigo otro tipo de aporta-ciones, concretamente, el nacimiento del movimiento rehabilitador y dela psicologa de la rehabilitacin y su expansin a otros campos. En estecontexto, son las discapacidades fsicas las que ostentan la prima-ra y se convierten en el eje de progreso en la historia de las defi-ciencias, como ha ocurrido en otras ocasiones. Las vicisitudes de talesinnovaciones merecen ser ampliadas y comentadas, cuestin queiniciamos de inmediato, no sin antes hacer referencia a su presen-tacin a travs de cuadros: las alternativas del movimiento rehabilita-dor vienen pormenorizadas en el cuadro 13.1 y sintetizadas en el13.2, mientras que las propias de la psicologa de la rehabilitacinaparecen en el cuadro 14.
Ya durante las hostilidades, se potencian los servicios de rehabili-tacin para excombatientes y mutilados de guerra, que adquie-
EL MOVIMIENTO REHABILITADOR
II Guerra Mundial: discapacidades fsicas: primaca y eje de progreso
Servicios de rehabilitacin para excombatientes y mutilados de guerra: iniciacin delmovimiento rehabilitador. objetivos iniciales: recuperacin fsico-somtica y funcional
Toma en consideracin de la incidencia de otros factores: introduccin de otros profesionales y delequipo multiprofesional: nacimiento de la psicologa de la rehabilitacin
Inmediatamente tras la guerra, la Veterans Administration requiere la formacin de psic-logos clnicos: consolidacin de la psicologa de la rehabilitacin
Potenciacin de la rehabilitacin profesional: rehabilitacinlreh. profesional, trminos sinnimos
Introduccin de principios de rentabilidad e inversin econmicas
El movimiento se extiende a accidentados laborales y a otros discapacitados fsicos y sensoriales
El rehabilitado, protagonista de su rehabilitacin {rehabilitacin activa)
Implicacin de la familia y de la comunidad: progresiva ampliacin de los servicios
Ampliacin del concepto: matiz optimizador y prolongacin de la atencin a la totalidad de lapersona: rehabilitacin integral; ms adelante, pluralismo conceptual y tcnico
Ampliacin de los colectivos a rehabilitar: extensin a otros campos, clnico y educativo inclui-dos, y posteriormente, a otros colectivos de deficientes: pluralidad de colectivos
Cuadro 13.1.Nacimiento y expansin del movimientorehabilitador.
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4. LA SEGUNDA REVOLUCIN EN SALUD MENTAL
Cuadro 13.2Nacimiento y expansin del movimientorehabilitador (sntesis).
ren una expansin hasta ahora desconocida (77). Adquiere enton-ces todo su vigor el movimiento rehabilitador. Sus objetivos
iniciales son claros: la recuperacin fsico-somtica y funcional. Los hos-
(77) Obermann (1965); Lassiter, Lassiter y Gandy (1987b).
185
HISTORIA DE LAS DEFICIENCIAS
ptales de la norteamericana Veterans Administration (VA) y de losministerios britnicos de Sanidad y Pensiones son los pioneros delmovimiento rehabilitador. En cuanto a protagonistas individuales, esobligado mencionar a los mdicos norteamericanos Donald Munro,Henry Kessler, Howard Rusk, Jeremiah Milbank, Frank Krusen,Mary Switzer, Ernest Bors y Deaver y los ingleses George Riddochy Sir Ludwig Guttmann (78).
Con el desarrollo de las tareas rehabilitadoras se va tomandoconciencia de la incidencia de otros aspectos con los que no secontaba inicialmente y que van a contribuir a la ampliacin del con-cepto y del campo de rehabilitacin. Es decir, se constata que la reha-bilitacin no es meramente fsica, sino que tambin es fruto de lainteraccin de variables psicolgicas y sociales. Como resultado, se am-plan de inmediato los objetivos de recuperacin somtica, se hacehincapi en lo psicosocial y se incorporan progresivamente otros pro-fesionales, procedentes principalmente de las ciencias sociales y de laconducta (79). Con estos cambios se introduce el enfoque multicondi-cionado y el equipo multiprofesional, algo que hay que esperar a latercera revolucin en salud mental para que se ponga en marcha enotros campos. Dicho de forma ms directa, el movimiento rehabilita-dor supone un adelanto temporal de varias dcadas.
Estos cambios se ven favorecidos por y, a la vez, influyen en laacentuacin de la rehabilitacin profesional. Es decir, con el tiempo seintensifica la importancia de lo psicosocial y, especialmente, de larecuperacin del empleo, hasta el punto de que Walter S. Neff, en suclsico captulo sobre rehabilitacin y trabajo, considera que se hallegado a una situacin en que rehabilitacin y rehabilitacinprofesional son trminos virtualmente sinnimos:
Rusk es considerado el padre de la rehabilitacin mdica al fundar en 1940 elprimer Servicio de Rehabilitacin en el Hospital Bellevue de Nueva York (Ince, 1974);Guttmann es una de las autoridades ms influyentes en la rehabilitacin de lesionesmedulares, fundador del Centro de Lesionados Medulares de Stoke Mandeville. Despus dela guerra, se instaura una extensa red de centros de rehabilitacin especializados porprcticamente todo el mundo occidental, con un grado mximo de expansin en losEEUU y Europa (Guttmann, 1981).
Lofquist (1979); Aguado (1989a). De otro lado, recurdese que los asistentessociales psiquitricos ya han tomado parte en la rehabilitacin de soldados con neurosisde guerra en la I Guerra Mundial; en la II se potencia tambin su contratacin yformacin (Rosen, 1974).
186
4. LA SEGUNDA REVOLUCIN EN SALUD MENTAL
La interaccin de esos dos componentes (rehabilitacin ytrabajo), fuertemente reforzada por la misin explcita de unaagencia federal responsable principal de financiar los programasde rehabilitacin, ha conducido a una situacin en que rehabili-tacin y rehabilitacin profesional son trminos virtualmente sinni-mos (80).
Esta misma orientacin hacia el empleo, incluso retribuido, esrecogida por la legislacin norteamericana de aquel entonces, queestablece lo siguiente:
El propsito de esta nueva ley era .. rehabilitar a las personasfsica (y mentalmente) minusvlidas, de tal forma que puedan
AO OBSERVACIONES
1939-45 II Guerra Mundial: toma en consideracin de la incidencia de otras variables, psicolgicas especial-mente: nacimiento de a psicologa de a rehabilitacin.
Tras la guerra, consolidacin y expansin de la psicologa de la rehabilitacin.
Barker, Wright y Gonick: Adjustment to Physical Handicap and Illness: aplicadn de
la teora de campo de K. Lewin a los problemas psicosodales de la discapacidad fsica.
1949 Constitudn del National Counl on Psychological Aspects of Disability (81).
1953 Garrett: Psychological Aspects of Physical Disability: una de las ms influyentescolecdones de artculos sobre aspectos psicolgicos de la discapacidad fsica.
1953 Barker, Wright, Meyerson y Gonick revisan Adjustment to Phys. Handic, and Illness.
1955 Cruickshank: Psychology of Exceptional Children and Youth: primer manual tradu-cido al castellano en 1973; incluye el magistral primer captulo de Meyerson, Somato-psychology of Physical Disability, redactado desde la ptica de la teora de campo.
1958 Primera Conferencia de la Divisin 22 (Psychological Aspects of Disability) de la American Psycho-logical Association (APA). 1959: Wright edita Psychology and Rehabilitation, actas deesta Primera Conferencia de la Divisin 22.
1960 Segunda Conferencia de la Divisin 22. 1960: Lofquist edita Psychological Research andRehabilitation, actas de esta Segunda Conferencia de la Divisin 22.
1960 Wright: Physical Disability: A Psychological Approach: concepto de ajuste a la disca-pacidad, dificultades en las reladones, sistemas de coping versus succumbing.
1960 Gellman: A Scale of Employability for Handicapped Persons: evaluadn profesional.1962-73 Garrett y Levine: Rehabilitation Practices with the Physically Disabled.
1970 Tercera Conferencia de la Divisin 22 de la APA. 1971: Neff edita Rehabilitation Psy-chology, actas de esta Tercera Conferencia.
Cuadro 14.Nacimiento y expansin de la psicologa de larehabilitacin.
Neff (1971b, p.113); el destacado figura en el original.
Consejo Nacional sobre Aspectos Psicolgicos de la Discapacidad.
187
HISTORIA DE LAS DEFICIENCIAS
prepararse para y ocupar un empleo remunerado ... para que deeste modo incrementen no slo su bienestar econmico y socialsino tambin la capacidad productiva de la nacin (82).
Luego, el movimiento se expande a los accidentados laborales;despus, a otros campos, clnico y educativo incluidos; posteriormen-te, a otros colectivos de deficientes y discapacitados. En definitiva, duranteel lapso transcurrido entre la II Guerra Mundial y finales de loscincuenta, el movimiento rehabilitador, inicialmente centrado en larehabilitacin fsica y funcional de excombatientes, va progresiva-mente ampliando, por un lado, su concepto, hasta llegar a la rehabili-tacin integral, y, por otro lado, los colectivos beneficiados, accidentadoslaborales, campo clnico y educativo y, posteriormente, deficientes men-tales y otros discapacitados. Con el tiempo, se produce el pluralismoconceptual y tcnico y la pluralidad de colectivos que caracterizan a laltima dcada, pero tiempo habr para abordar las ramificacionesactuales del movimiento rehabilitador (83).
Paralelamente, prosigue la implantacin y desarrollo de la psi-cologa de la rehabilitacin, puesta en marcha a raz de la toma deconciencia de la interaccin de los factores psicolgicos, como ya seha dicho. En esta misma lnea de consolidacin, la Veterans Admi-nistration (VA), la institucin norteamericana encargada de la re-habilitacin de los excombatientes, requiere, con urgencia social, laformacin de psiclogos clnicos expertos en tratamiento psicolgico. Sepretende que desempeen funciones y protagonicen actuacionesms all del diagnstico psicomtrico y de la clasificacin, tareas alas que, casi en exclusiva, han estado consagrados los cerca de dosmil psiclogos que durante la II Guerra Mundial colaboraron con elejrcito norteamericano. Esta evolucin de la psicologa de la rehabili-tacin revierte en la potenciacin y florecimiento de la psicologaclnica. Estamos aqu ante una de esas oportunidades histricas enlas que, como ya adelantamos, las necesidades de desarrollo deun campo relacionado con las deficiencias hacen progresar otrasreas.
Vocational Rehabilitation Act Amendments de 1954 (Lassiter, Lassiter y Gandy,1987b, p.43).
Curiosamente, existe cierto paralelismo con lo ocurrido en la I GuerraMundial, en la que las aportaciones en el campo de la evaluacin psicolgica, inicial-mente desarrolladas para las fuerzas armadas, se generalizan al campo industrial,educativo y clnico.
188
4. LA SEGUNDA REVOLUCION EN SALUD MENTAL
ANO AUTOR/ES TBPO PAIS T IT U L 0 (84)
1946 Barker et al. A U Adjustment to Physical Handicap and Illness
1953 Garrett E U Psychological Aspects of Physical Disability
1955 Cruickshank E U Psychology of Exceptional Children and Youth
1955 Weinstein et al. A U The Denial of Illness
1959 Wright E U Psychology and Rehabilitation
1960 Lofquist E U Psychological Research and Rehabilitation1960 Wright A U Physical Disability: A Psychological Approach
1962 Garrett et al. E U Rehabilitation Practices with the Physically Disabled
1963 Goffman A U Stigma: Notes on the Management of Spoiled Identity1966 Bakwin et al. A U Behavior Disorders in Children
Yuker et al. A U The Measurement of Attitudes toward Disabled Persons
Siller et al. A U Studies in Reactions to Disability
Goldin et al. A U Dependency and its Implication for Rehabilitation
Fisher et al. A U Body Image and Personality
McDaniel A U Physical Disability and Human Behavior
Safilios-Rothschild A U The Sociology and Social Psychol. of Disability and Rehab.
Neff E U Rehabilitation Psychology
1973 Cobb E U Medical and Psychological Aspects of Disability
1975 Shontz A U The Psychobgical Aspects of Physical Illness and Disability
1976 Bolton E U Handbook of Measurement and Evaluation in Rehabilitat.1976 lace A U Behavioral Modification in Rehabilitation Medicine
Fordyce A U Behavioral Methods for Chronic Pain and Illness
Marinelli et al. A U The Psychological and Social Impact of Physical Disability
1977 Stubbins E U Social and Psychological Aspects of Disability
1978 Roessler et al. E U Psychological Adjustment to Disability1980 Bishop E U Behavioral Problems and the Disabled
1980 Ince E U Behavioral Psychology in Rehabilitation Medicine
Trieschmann A U Spinal Cord Injuries: Psych., Social, and Vocal Adjustment
Lindemann A U Psychological and Behavioral Aspects of Physical Disability
1983 Burish et al. E U Coping with Chronic Disease
1984 Krueger E U Rehabilitation Psychology: A Comprehensive Textbook1984 Golden E U Current Topics in Rehabilitation Psychology
Moos E U Coping with Physical Illness. 2: New Perspectives
Regnier et al. C U Rehabilitation: 25 Years of Concepts, Principles, Perspectives
Brown et al. E U Psychological Perspectives on Childhood Exceptionality
Prigatano A U Neuropsychological Rehabilitation after Brain Injury
Trieschmann A U Aging with a Disability
Yuker E U Attitudes toward Persons with Disabilities
1988 Van Hasselt et al. E U Handbook of Developmental and Physical Disabilities
Cuadro 15.1.Prindpales manuales norteamericanos de psicologiade la rehabilitation.
(84) Leyenda: Tipo: A: Autor/es; C: Compilador/es; E: Editor/es. Pais: U:
Estados Unidos.
189
HISTORIA DE LAS DEFICIENCIAS
AO AUTOR/ES TIPO PAS TI T U L O (85)
Cruickshank T E Psicologa de los nios y jvenes marginales
Bakwin et al. T M Desarrollo psicolgico del nio normal y patolgico1977 Daz Pereira A E Aspectos psicosociales de la recuperacin del parapljico
Shakespeare T M La Psicologa de la invalidez
Fund. MAPFRE S E Jomada sobre Psicologa y Rehabilitacin (Fsicas)
Zaretsky et al. C E Terapia de Conducta en Rehabilitacin
1981 Carrobles D E Biofeedback en la rehabilit. de accidentes de la mano y pie
1981 Ruano A E Orientac. a los lesionados medulares sobre su vida sexual
1984 Gaiard et al. C E Orientacin de minusvlidos fsicos
Pelechano A E Psicologa y rehabilitacin: Un primer acercamiento
Carrobles et al. A E Biofeedback: Principios y aplicaciones
Krueger T E Picologa de la rehabilitacin
Cuadro 15.2.Principales publicaciones de psicologa de larehabilitacin en castellano.
En este contexto del nacimiento y desarrollo de la psicologa dela rehabilitacin, especialidad muy influida inicialmente por la teorade campo de K. Lewin, surgen los primeros manuales norteamerica-nos (cuadros 14 y 15.1), alguno de los cuales tiene que esperar casiveinte aos para ser traducido al castellano (cuadro 15.2); similarlapso temporal ha de transcurrir para que aparezcan las primeraspublicaciones sobre la materia en el entorno europeo (cuadro 15.3).Paralelamente, como queda recogido en el cuadro 14, se constituyeel Consejo Nacional sobre Aspectos Psicolgicos de la Discapacidad (86) ytienen lugar las Conferencias de la Divisin 22 de la American Psycho-logical Association (87). Ms adelante, la Divisin 22 ya se redenominacomo Rehabilitation Psychology, Psicologa de la rehabilitacin, nombreoficial de la Divisin y de la especialidad. Estos acontecimientos mar-
Leyenda: Tipo: A: Autor/es; C: Curso; D: Director/Editor/Coordinador; S:Seminario/congreso; T: Traduccin. Pas: A: Argentina; E: Espaa; M: Mxico.
National Council on Psychological Aspects of Disability.
La Asociacin Americana de Psiclogos (APA) est constituida en divisiones. LaDivisin 22 se denomina Psychological Aspects of Disability, posteriormente RehabilitationPsychology; es decir, Aspectos psicolgicos de la discapacidad y, despus, Psicologa de larehabilitacin. En cuanto a las Conferencias de dicha divisin, la primera tiene lugar enla Universidad de Princeton en 1958 sobre Psychology and Rehabilitation (Psicologa yrehabilitacin): Wright (1959) edita las actas de tal reunin. En 1960 se celebra lasegunda sobre Psychological Research and Rehabilitation (Investigacin psicolgica y rehabi-litacin): Lofquist (1960) es el editor de sus actas. Finalmente, en 1970 se desarrollala tercera sobre Rehabilitation Psychology, siendo Neff (1971) el recopilador de susactas.
190
4. LA SEGUNDA REVOLUCIN EN SALUD MENTAL
can la consolidacin de la psicologa de la rehabilitacin como rea deespecialidad cuyos principios son vlidos para los psiclogos enmuchas otras especialidades (&&).
AO AUTOR/ES TIPO PAS TITULO (89)
1970 Rutter et al. A R Education, Health and Behavior
1970 Mittler E R The Psychol Assessment of Mental and Physkal Handicaps
1975 Shakespeare A R The Psychobgy of Handicap
1977 Boltanski A F L'Enfance handicape
1979 Bosweil et al. E R The Handicapped Person in the Community
1979 Helander et al. A S Training Disabled People in the Community
1981 Labregre A F Les personnes handicapes
Cuadro 15.3.Publicaciones de psicologa de la rehabilitacin del
mbito europeo.
* * *
Como acabamos de decir, los progresos habidos en el movimien-to rehabilitador y en la psicologa de la rehabilitacin se expandena otros dominios, concretamente a la psicologa clnica. En definitiva,la profesionalizacin de la psicologa clnica se produce como conse-cuencia de estas necesidades en el rea de los discapacitados, por unlado, y, por otro lado, se acenta como efecto de otros desarrollosy acontecimientos en el propio campo de la psicologa. En primerlugar, las aportaciones desde el mundo acadmico, de forma acusa-da los desarrollos del tercer perodo de la evaluacin psicolgica (90) yde la segunda fase de la modificacin de conducta (91). En segundolugar, algunos acontecimientos relevantes desde el mundo profesio-nal norteamericano. Entre tales eventos cabe destacar el Congreso
{88) Shontz y Wright {1980, p.919).
{89) Leyenda: Tipo: A: Autor/es; E: Editor/es; Pas: R: Reino Unido; F: Fran-cia; S: Suiza.
Como ya se ha dicho, el tercer perodo de la evaluacin abarca de 1946 a1965 y, de cara a nuestros intereses, viene definido por la aplicacin a los deficientesde tcnicas generales y por el desarrollo de tcnicas especficas para deficientes queluego pasan a ser generales.
Pelechano (1978a): segunda fase del conductismo: 1938 y 1958: marcada porlas aportaciones de Skinner y las crticas de Eysenck, fase de latericia e incubacin,fundamentalmente terica, dominada por la formulacin experimental del skinneria-nismo.
191
HISTORIA DE LAS DEFICIENCIAS
Nacional de Salud Mental (1946), que admite la profesin de psiclogoclnico no slo para tareas de diagnstico y clasificacin, sino confunciones teraputicas y como aliado natural del psiquiatra en lalucha contra la enfermedad mental (92). Poco despus, el Congresode Boulder, Colorado (1949), establece un programa de formacinde psiclogos clnicos profesionales, previo ttulo de doctor, progra-ma que constituye un salto cualitativo para la psicologa profesional
Paralelamente, la profesionalizacin de la psicologa clnica se ve favo-recida por otros hechos sociopolticos tambin en el entorno norte-americano, como la sentencia del Tribunal Supremo (1954) contra lasegregacin racial y social en las escuelas y la apelacin a programasescolares, bajo responsabilidad de psiclogos, como instrumento delucha contra la segregacin. Previamente, la Conferencia de la CasaBlanca sobre el nio en la democracia (1940) critica la acentuacin de laclasificacin y el etiquetado y sugiere la potenciacin de los servicioscomunitarios. Como consecuencia de estos cambios, tiene lugar unprogresivo incremento y desarrollo de servicios comunitarios, que apa-recen con una gran diversificacin: clnicas de diagnstico del habla,audicin, ortopedia, orientacin, etc.; clnicas especializadas; centrosde da y de asistencia domiciliaria; campamentos residenciales; em-presas protegidas que ofrecen instruccin y trabajos especiales; adul-tos deficientes en asociaciones recreativas y casas de vecindad, etc..Todo ello da pie, ms adelante, en los sesenta, al desarrollo de losplanteamientos comunitarios, ya en la tercera revolucin en salud mental.
* * *
Todo este conjunto de progresos y avances repercute de formadirecta en favor de todos los deficientes en general, y de forma msacusada en el resto de los discapacitados fsicos y sensoriales.
Sobre el particular, cabe aadir que prosigue la tendencia ya an-ticipada en las centurias precedentes y acentuada en la presente: laprogresiva responsabilidad de los gobiernos en su problemtica. Lasmedidas legales e institucionales se multiplican e, incluso, se producendesde las instituciones y organismos internacionales. As, en 1948la Organizacin de Naciones Unidas (ONU) hace pblica la DeclaracinUniversal de los Derechos Humanos. Entre sus artculos pueden enume-rarse varios de inters para los discapacitados: el artculo 5 estableceque nadie es objeto de tratos crueles, inhumanos o degradantes; el
(92) Pelechano (1979a, p.39).
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4. LA SEGUNDA REVOLUCIN EN SALUD MENTAL
22 proclama el derecho a la seguridad social; el 23 consagra el dere-cho a trabajar; el 25 defiende el derecho a un nivel de vida adecuadoque asegure la salud y el bienestar, y en especial alimentacin, ves-tido, vivienda, asistencia mdica y servicios sociales necesarios; deigual forma, el mismo artculo afirma el derecho a los seguros de des-empleo, enfermedad, invalidez, viudedad, vejez u otros casos de sub-sistencia independientes de la voluntad del afectado; finalmente, elartculo 26 asegura el derecho a la educacin.
En esta misma direccin de las resoluciones internacionales, en1949 la Comisin Social de la ONU se interesa por primera vez porla rehabilitacin de discapacitados fsicos y ciegos. Tambin desde la ONU,en 1950 el Consejo Econmico y Social demanda a la Secretara Generalun programa internacional para la rehabilitacin de discapacitados fsi-cos. Finalmente, en 1955 la ONU aprueba un programa internacionalcoordinado de rehabilitacin de discapacitados fsicos.
* * *
En lo referente a nuestro pas, en 1945 se aprueba la Ley deEducacin Primaria, que establece la creacin de escuelas especialespara nios anormales, lo cual supone el comienzo oficial de la educa-cin especial y el primer gnero de atencin pblica a los deficientes. Noobstante, en 1950 se prohibe la admisin de sordomudos en las Escuelasde Magisterio, aunque en 1951 se publica un decreto que deroga elanterior. En 1953 se crea el Patronato Nacional de Educacin de laInfancia Anormal y en 1955 el Patronato Nacional de Educacin.
Amn de numerosas resoluciones legales (93), son dignas de men-cin algunas medidas institucionales de gran transcendencia posterior.Entre todas, es de destacar la creacin en 1938 de la OrganizacinNacional de Ciegos (ONCE) (94). De igual forma, en 1944 se crea elInstituto de Medicina, Higiene y Seguridad del Trabajo; en 1954 el Mu-tualismo Laboral como sistema paralelo a la Seguridad Social. En1955 se hace pblica la Ley de Formacin Profesional, que confiere alInstituto Nacional de Reeducacin de Invlidos la adaptacin profesional de
En 1940 se instituye el subsidio de vejez; en 1941 el seguro de silicosis; en 1947el seguro de enfermedades profesionales y el seguro de vejez e invalidez; en 1949 se apruebael Plan de Lucha contra la Invalidez; en 1956, la Ley del Seguro de Accidentes del Trabajo,que regula la rehabilitacin de accidentados, incluso despus del alta.
Sobre la creacin y vicisitudes de la ONCE puede encontrarse informacinen la monografa testimonial de Gutirrez de Tovar (1988).
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HISTORIA DE LAS DEFICIENCIAS
adolescentes y la readaptacin de adultos. Para acabar, en 1957 se creael Patronato de Rehabilitacin y en 1958 se constituye la de AsociacinNacional de Invlidos Civiles (ANIC).
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Todos estos avances tambin se reflejan en la concepcin de ladeficiencia mental. Se trata de un perodo de optimismo generaliza-do, de grandes progresos en el conocimiento tanto de esita deficienciacomo de las personas afectadas, en el que se avanza en lo insinuadoen otras pocas y se expande el inters por el tema a muchos profe-sionales y polticos, hasta ahora absolutamente desinteresados. Todolo cual trae consigo la participacin de distintos especialistas y enfoques,junto con las reivindicaciones de las asociaciones de padres y toda unaserie de cambios legales e institucionales. Todos estos factores confluyenen un cambio substancial en el campo de la deficiencia mental, quedeja de ser monopolio mdico y recibe un nuevo enfoque multidiscipli-nar. En primer lugar, se avanza en etiologa e identificacin de formasclnicas asociadas (95). De igual forma, desde los cuarenta se produceun salto cualitativo, una amplia letana de descubrimientos, en lacomprensin de las causas biolgicas especficas de la deficiencia men-tal y de otras discapacidades fsicas y evolutivas (96). A partir de los
1952: Sndrome de Lowe: sndrome oculocerebrorrenal: anomala con-gnita recesiva ligada al sexo masculino, caracterizada por excrecin excesiva decidos orgnicos y aminoaciduria y acompaada de raquitismo, catarata, glaucoma,y retraso mental. 1954: Cetoaciduria, Menkes, Hirsh y Graig: excrecin urinariaexcesiva de cido betahidroxibutrico y acetoactico. 1956: Enfermedad de Hatr-nup: anomala del triptfano: afeccin familiar debida a alteracin del metabolismodel triptfano caracterizada por dermatitis fotosensible, ataxia cerebelosa, aminoaci-demia y trastornos mentales. 1956: Sndrome de Prader-Willi: hipogenitalismoadiposo: asociacin de hipotona muscular, retraso mental, hipogonadismo y obesi-dad. (Braier, 1982; Scheerenberger, 1984; Nuffield, 1988).
Letana de descubrimientos: efectos de infecciones vricas; virus de larubola; avances en etiologa del sndrome de Down y en tcnicas de examen decromosomas; 1940: Landsteiner y Wiener identifican el factor Rh, decisivo en lospartos malogrados y en la deficiencia mental.
Avances en gentica molecular: 1953: Watson y Crick desarrollan un modelode estructura molecular y un procedimiento de replicacin del DNA, cido desoxirribo-nucleico, que hizo avanzar considerablemente la gentica molecular.
Avances en bioqumica: Aminocidos: Sndrome de maple-sugar (azcar de arce)de Menkes: as llamado por el olor de la orina a azcar del arce, tambin conocidocomo enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce. Se trata de un error congnitodel metabolismo de los aminocidos, que se manifiesta pocos das despus del naci-miento en dificultades para la alimentacin, emisin de orina rica en leucina, etc. Unadieta a base de gelatina impide la muerte en algunos casos. En la autopsia aparece
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4. LA SEGUNDA REVOLUCIN EN SALUD MENTAL
cincuenta, se continan y amplan los descubrimientos bioqumicos ylos progresos en dtogentica, ciruga cerebral, farmacologa, prevencin ytratamiento. Pese a todos estos progresos, la mayora de los deficien-tes mentales siguen siendo diagnosticados con una etiologa indiferen-ada. En segundo lugar, se avanza en una de las principales preocu-
edema del SNC con mielinizacin defectuosa y gliosis de la substancia blanca. Aciduriaargininosuccnica o argininosuccininaciduria: anomala gentica hereditaria autosmicarecesiva del ciclo de la urea; dificultad para la sntesis orgnica de la arginina; inicia-cin temprana tras el nacimiento; hepatomegalia; retraso psicomotor; episodios con-vulsivos; etc.. Cistationinuria: anomala gentica del metabolismo de los aminocidosdebida a dficit de cistationasa; no est determinado con precisin si el dficit intelec-tual y resto de anomalas de los sujetos afectados de cistationinuria dependen real-mente de esta anomala. Homocistinuria: anomala hereditaria autosmica recesiva delmetabolismo de la metionina; anomalas del esqueleto y de los dientes; retardo inte-lectual. Metabolismo de los carbohidratos: Galactosemia: anomala metablica con-gnita y familiar asociada a un defecto enzimtico, que produce incapacidad paratransformar la galactosa en gluctosa; parece transmitirse como un gen recesivo auto-srnico; aparece ya desde el nacimiento; desnutricin; deficiencia mental. Enfermeda-des glucognicas o glucogenosis: deficiencias enzimticas congnitas que hacen difcil eldesdoblamiento de las enzimas en glucosa; es importante la glucogenosis de Pompe:forma grave, hereditaria y familiar, autosmica recesiva, que afecta al msculo car-diaco, hipertrofia y dilatacin; detencin del crecimiento, insuficiencia cardaca irre-versible. Intolerancia a la fructosa o sndrome de aldolasa heptica: enzimopata congnitarecesiva; afeccin heptica, ataques de hipogrucemia, debilidad intermitente tras laingestin de fructosa; detencin del desarrollo; trastornos digestivos. Mucopolisacaridisis:grupo de afecciones hereditarias debidas a deficiencias genticas de ciertas enzimas yacumulacin secundaria de metabolitos, mucopolisacridos cidos, en orina y tejidos,incluido el cerebral. Metabolismo de los lpidos: Gangliosidosis: dficit enzimticogentico autosmico recesiva que produce acumulacin anormal de lpidos en los te-jidos, en especial materia gris. Perturbaciones metablicas: Hiperuricemia o sndro-me de Lesch-Nyhan: anomala gentica del cromosoma X que afecta al metabolismo delas purinas; acumulacin excesiva de cido rico en sangre; apariencia facial distorsio-nada; disartria, hiperreflexia, retardo fsico y mental.
Avances en citogentica: 1956: Tijo y Levan fijan el nmero de cromosomas en 46;1959: Lejeune, Gauthier y Turpin descubren el cromosoma 47 en la trisoma del par 21,sndrome de Down; se descubren las trisomas de los pares 13 y 18; otras anomalas cro-mosmicas: supresin de los brazos del cromosoma 5, 4, 18, cromosomas en anillo; anor-malidades en os cromosomas sexuales: sndrome de Klinefelter: forma especial de hipogona-dismo, con apariencia eunucoide, que no produce excesivo retraso intelectual.
Avances en ciruga cerebral: en especial hidrocefalia no obstructiva y hematomassubdurales; 1947: Torkildsen efecta la primera ventriculocistertoma en hidroceflicos.
Avances en farmacologa: clorpromacina, reserpina, tranquilizantes para deficien-tes mentales.
Avances en prevencin y tratamiento: penicilina y estreptomicina aplicadas conxito a nios con sfilis congnita y otras infecciones, reducindose el riesgo deafecciones cerebrales: estos dos frmacos y otros fueron decisivos en el aumento dela esperanza de vida de los profundos y moderados, particularmente sensibles ainfecciones respiratorias.
((Braier, 1982; Scheerenberger, 1984; Nufeld, 1988).
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HISTORIA DE LAS DEFICIENCIAS
paciones, el problema de la definicin de la deficiencia mental. La Ame-rican Association on Mental Deficiency {AAMD), en 1952, constituye uncomit para la definicin y la nomenclatura, del que forma parteHeber (1959/1961), cuyas propuestas son aprobadas en 1959 y da-das a conocer, aunque con ligeras modificaciones, en 1961. Tal defi-nicin oficial reza como sigue:
Retraso mental hace referencia a un funcionamientointelectual general inferior a la media que tiene su origenen el perodo de desarrollo y que va asociado a un menos-cabo de la conducta adaptativa.
H funcionamiento intelectual general inferior a la media quedaestablecido en una desviacin tpica por debajo de la media, mientrasque el perodo de desarrollo abarca hasta los 16 aos. Finalmente, laclasificacin adquiere una estructura quntuple: lmite: CI = 83-67;leve: GI = 66-50; moderado: CI = 49-33; grave: CI = 32-16; pro-fundo: CI < 16 (97).
Ms adelante, Grossman (1973/1977/1983) reelabora la defini-cin oficial introduciendo algunas novedades (se hablar de ciertapsicologizadn del concepto de deficiencia mental) que sern consi-deradas en su momento.
Previamente a tal psicologizadn, se ha venido acentuandoprogresivamente la tendencia a considerar la deficiencia mental levecomo problema medioambiental, no obstante las discrepancias entre lapostura biologicista y la social, y se ha ido admitiendo la importanciadel ambiente en la generacin de alteraciones de diverso tipo, comoemocionales y, tambin, de conducta antisocial en deficientes men-tales.
En este contexto, hay que destacar la proliferacin de estudiosde investigacin, especialmente apoyados por una serie de institu-ciones norteamericanas: la ya mencionada AAMD; el Instituto de
(97) Amn de tal definicin oficial, la AAMD aprueba la clasificacin etiolgica queincluye ocho categoras primarias: retraso mental asociado a enfermedades y condi-ciones debidas a infeccin; idem debidas a intoxicacin; idem a. traumatismo y agente fsico;idem a desorden del metabolismo, el desarrollo o la nutricin; idem a neoplasias; idem ainfluencia prenatal (desconocida); idem a causa desconocida e incierta con evidentes reaccionesestructurales; retraso mental debido a causa incierta (supuestamente psicolgica) con sloreaccin funcional evidente (Heber, 1959/1961; Scheerenberger, 1987).
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4. LA SEGUNDA REVOLUCIN EN SALUD MENTAL
Investigacin sobre Nios con Problemas Especiales, de la Universidad deIllinois, bajo la direccin de Samuel A. Kirk; la Institucin Peabodypara Enseanza de Profesores, bajo la direccin de Nicholas Hobbs yLloyd Dunn; la Asociacin de Ciudadanos Retrasados, etc. Se investiganprcticamente todas las reas: memoria rutinaria, series de discrimi-nacin, eficacia motriz, atencin, destreza manual, formacin deconceptos, tiempos de reaccin, transferencia de instruccin, per-cepcin tctil, series de aprendizaje, niveles de incentivo, localiza-cin, probabilidad y aprendizaje de palabras; tambin, motivacinde logro y apoyo motivacional.
Finalmente, todos estos avances son seguidos de medidas legis-lativas y polticas, que culminan con el Panel on Mental Retardation(1961), convocado por el presidente J.F. Kennedy, del que se deri-van varios centros de investigacin de la deficiencia mental, queposteriormente estn en la vanguardia de la investigacin gentica,biomdica y celular de las deficiencias (98).
* * *
Ahora bien, no todos los avances provienen de los EstadosUnidos de Amrica, pues en esta poca la deficiencia mental co-mienza a atraer la atencin de los profesionales europeos, ms con-cretamente en el Reino Unido. Dejando al margen el tema de laescasez de publicaciones (99), en la dcada de los cuarenta Gunz-burg es nombrado psiclogo (100) del Monyhull Hospital y en 1948Tizard y O'Connor ingresan en la Social Psychiatry Research Unit en elMaudsley Hospital, con el encargo de investigar los problemas socialesde la deficiencia mental. Gunzburg, Tizard y O'Connor marcan elinicio de la investigacin conductual en el Reino Unido, que culmi-na con la obra de O'Connor y Tizard, The Social Problem oMental Deficiency, publicada en 1956. Dadas las condiciones dedeprivacin que se aprecian tanto en los hospitales como en loscentros ocupacionales, el trabajo se orienta hacia la investigacin
Nuffield (1988).
Clarke y Clarke (1987) son autores de una interesante revisin de la in-vestigacin sobre deficiencia mental entre 1957 y 1987. Con anterioridad a 1957, tanslo se dispone de unas cuantas publicaciones: la coleccin de ensayos de Burt, TheSubnormal Mind (1935); el nico libro de texto psicolgico, publicado por Sarason,Psychological Problems in Mental Deficiency (1949); la nica revista, Ameri-can Journal of Mental Deficiency.
(100) Trainig Officer/Psychologist.
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HISTORIA DE LAS DEFICIENCIAS
sobre los determinantes ambientales de la deficiencia mental y hacia lapotenciacin de tcnicas conductuales de mejora.
En 1955 la Brtish Psychological Society acepta en su conferenciaanual el primer symposium sobre deficiencia mental, en el que intervie-nen Gunzburg, O'Connor, Penrose, Tizard, A.D.B Clarke y A.M.Clarke. Este symposium constituye la base del primer libro de textoingls para psiclogos, que en posteriores ediciones se ampla eincluye enfoques mdicos, Mental Deficiency: the ChangingOutlook {101). Estos, junto con algn otro manual (102), suponenla confluencia e implicacin de distintos especialistas y enfoques enel estudio y tratamiento de la deficiencia mental, que coinciden con,y se ven beneficiados por, el optimismo generalizado y el humanis-mo de la postguerra, de un lado, y de otro, las reivindicaciones delas asociaciones de padres y toda una serie de cambios legales einstitucionales. Como consecuencia de la interaccin de todos estosfactores, se produce una modificacin substancial en el abordaje dela deficiencia mental, que deja de ser monopolio mdico y esobjeto de un nuevo enfoque multiprofesional, enfoque que culminaen el primer congreso multidisciplinar sobre mejoras en los que acudieron a menos sesiones;poco valor del' apoyo analtico no dirigido y de la psicoterapia de juego (Scheeren-berger, 1984, p.326)..
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HISTORIA DE LAS DEFICIENCIAS
mente, clorpromacina, reserpina y serpasil, y, ms acusadamente, elcido glutmko, considerado frmaco milagroso. Los resultados inicial-mente positivos de estos tratamientos farmacolgicos no soncorroborados por la investigacin, dado que ni el funcionamientointelectual ni la conducta agresiva e hiperactiva mejoran, mientrasque los efectos secundarios s son evidentes, desde somnolenciahasta convulsiones. Lo cual no impide la utilizacin indiscriminadade los tranquilizantes,, sobre todo en internados, ni el ensayo de otrostratamientos, como electroshock, lobotoma, diversos regmenes vi-tamnicos, siempre con resultados escasos o nulos, por lo que seabandonaron enseguida (110).
En cuanto a la educacin especial, durante este perodo es el temaque ms atencin recibe, que ms progresos protagoniza y en el quese sientan las bases para cambios posteriores. En general y no sinexcepciones, la educacin especial persigue el objetivo genrico dela integracin en la sociedad y se programa de forma ms definida,insistiendo en el empleo, en la competencia social y en la adapta-cin personal, mediante un rgimen equilibrado de conocimientosacadmicos, manuales y sociales. Como novedad, se dividen lasclases especiales segn nivel y edad: preescolar, primaria, interme-dia, secundaria y postescolar. Subsiste el problema de quines pue-den ser elegidos, incluso, se opta por dividir las clases en centrosnormales para retrasados de nivel superior (CI > 60 70) y clases encentros especiales para niveles inferiores (CI < 60 70). Tambin haydiscrepancias en los programas de formacin profesional: insistenciaen aspectos sociopersonales versus adaptacin minuciosa a puestos es-pecficos. Se inician programas experimentales para profundos (la escuelade instruccin de Vineland, con resultados prometedores), progra-mas preacadmicos, programas de terapia ocupadonal (hbitos y manua-lidades bsicos, taller, telar, pintura, madera, etc.), programas de te-rapia vocacional (idem pero con vistas a la salida de la institucin),experiencias de desarrollo psicosexual, etc.. Otro hecho fundamen-tal de este perodo estriba en aceptacin clara por parte de las es-cuelas pblicas de la responsabilidad de formar a los estudiantesdeficientes. Este reconocimiento se plasma en varias manifestacio-nes: en primer lugar, en la Declaracin de los derechos educativos de losnios deficientes, de 1953, que reconoce el derecho a un programa deeducacin e instruccin adecuado a sus necesidades particulares ydesarrollado en el ambiente ms favorable; en segundo lugar, en el
(110) Scheerenberger (1984, ps.326-327).
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4. LA SEGUNDA REVOLUCIN EN SALUD MENTAL
inters generalizado hacia los retrasados instruibles; finalmente, enel establecimiento de formacin postgrado para deficientes mentalesadultos. Las contribuciones de Alfred A. Straus tienen mucho quever con los avances en la metodologa en educacin especial de los niosdeficientes o con dificultades de aprendizaje (111).
Las polmicas y los problemas del momento, como en otras oca-siones, giran en torno a las clases especiales versus clases normales, laformacin del personal docente, la institucionalizacin. Esta ltima sufrelas consecuencias de los recortes presupuestarios, de la saturacin(interpretacin laxa de la norma no puede ser atendido en casa; incre-mento del nmero de deficientes mentales por los progresos mdi-cos) y del descenso de la calidad de la asistencia. Finalmente, en loscincuenta se plantea claramente, tanto desde las instituciones comodesde la sociedad, la reforma institucional e, incluso, la desinstitucionali-zacin, que se inicia en la dcada siguiente.
En suma, el intenso perodo correspondiente a la segunda revolu-cin en salud mental, como acabamos de ver, constituye una pocacontradictoria en la que se producen grandes y relevantes avances enmuchos de los temas relacionados con las deficiencias junto con claros re-trocesos paralelos a algunas de las brutalidades ms impresionantes de lahistoria y el descubrimiento de las limitaciones que dan pie y hacen necesa-ria la tercera revolucin en salud mental.
Los retrocesos guardan estrecha relacin con las actitudes nega-tivas hacia los deficientes, que tienen su ms funesta y dramtica expresinen la alarma eugensica, las cmaras de gas y el reingreso en las
instituciones tras su participacin activa en la Segunda Guerra Mundial.
Por contra, los avances estn conectados con los progresos acaecidos endeterminadas ciencias que tienen un efecto muy positivo en las deficiencias,en especial medicina y psicologa. Respecto a esta ltima, llama pode-rosamente la atencin el hecho de que necesidades y problemas del campo delas deficiencias provocan soluciones que luego repercuten directamente en eldesarrollo de especialidades abiertas y beneficiosas para todos los sujetos,
(111) Alfred A. Straus publica en colaboracin con Laura Lehtinen en 1947Psychopathology of the Braininjured Child, obra de gran relevancia en la me-todologa de la educacin especial {Scheerenberger, 1984, ps.342-344).
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HISTORIA DE LAS DEFICIENCIAS
entre las que sobresalen las tcnicas de evaluacin de la inteligenciay la psicologa de la rehabilitacin.
De igual forma y sin olvidar las medidas legales e institucionales
en favor de todos los deficientes, hay que destacar como culminacin de todosestos avances un acontecimiento que, junto con el siglo de oro espaol,constituye uno de los momentos ms brillantes de toda la historia de lasdeficiencias, la participacin activa de los deficientes en los distin-tos frentes de la Segunda Guerra Mundial
Algunos de estos avances, en particular el movimiento rehabili-tador y la psicologa de la rehabilitacin, suponen un adelantotemporal de la tercera revolucin en salud mental, ms en concreto,un anticipo del descubrimiento y acentuacin de los determinantes psi-cosociales y socioambientales y de la consecuente puesta en marchade tratamientos en base a y desde tales variables exgenas (112,). Endefinitiva, tratamientos que a no muy largo plazo dan lugar a la inter-vencin comunitaria y al modelo socio-ambiental e, incluso, queprefiguran los modelos ms recientes, los bio-psico-sociales, imperantesen el perodo que pasamos a desarrollar de seguido.
(112) En relacin con tales determinantes socioambientales, puede ser ilustrativo y escla-recedor el comentario de Robera B. Trieschmann (1984b, p.347), quien afirma que centrarseexclusivamente en las caractersticas internas de una persona como el nico eje de su rehabi-litacin seria como buscar una llave bajo una farola, aunque se haya perdido ms all, conla nica excusa de que hay ms luz.
202
5. LA TERCERA REVOLUCINEN SALUD MENTAL
5. LA TERCERA REVOLUCINEN SALUD MENTAL
INTRODUCCIN 207
LA INTERVENCIN COMUNITARIA 208
LAS DECADAS PRODIGIOSAS 215
LOS OCHENTA 232
5. LA TERCERA REVOLUCIN EN SALUD
MENTAL
La rehabilitacin (o habilitacin) es un proceso en el que el uso
combinado y coordinado de medidas mdicas, sociales, educativas y
vocacionales ayudan a los individuos discapacitados a alcanzar los ms
altos niveles funcionales posibles y a integrarse dentro de la sociedad.
Rehabilitacin Internacional, Carta para los aos 80.
5.1. INTRODUCCIN
La tercera revolucin en salud mental sobreviene a comienzosde la dcada de los sesenta, dado que los modelos anteriores, demonol-gico, organicista, intrapsquico, no proporcionan alternativas cohe-rentes y eficaces en funcin de las exigencias planteadas en el mbito de lasalud mental. Como aportacin ms novedosa, esta tercera revolucin acen-ta los determinantes psicosociales y socioambientales y, comocorrelato, la intervencin comunitaria.
Desde nuestra perspectiva de las deficiencias, al margen de que granparte de lo aportado en este perodo es consecuencia de desarrollos habidosen este campo (recurdese al respecto la incidencia de la psicologa de larehabilitacin en otras reas), la tercera revolucin en salud men-tal supone un gran inters en prcticamente todo lo relacionado con lasdeficiencias, de tal forma que es la ocasin histrica en que las deficienciasestn ms conectadas con las corrientes dominantes en la sociedad y en elcampo de la salud, e, incluso, puede hablarse de cierto protagonismo tantoen las tareas de prevencin de deficiencias como en la proliferacin decentros de atencin a deficientes. De igual forma, se produce una mayorconexin interna entre los desarrollos en pro de las distintas deficiencias.Como consecuencia de todo ello, denominamos las dcadas prodigiosasal perodo comprendido entre 1960 y 1980, expresin con la que queremos
207
HISTORIA DE LAS DEFICIENCIAS
recalcar los grandes avances producidos en la concepcin y tratamiento de lasdeficiencias, avances que hacen de este perodo uno de los ms favorables ypositivos para los deficientes, aunque la dcada siguiente, los ochenta, consus recortes presupuestarios, haga tambalear tales progresos y deje patente,una vez ms, la fragilidad de las conquistas protagonizadas por los defi-cientes.
En funcin de tales lneas directrices, vamos a describir, en primer lu-gar, la aportacin ms emblemtica de esta tercera revolucin, la in-tervencin comunitaria, en segundo lugar las dcadas prodigio-sas y, en tercer lugar, los ochenta, para finalizar este ensayo histrico conuna sntesis valorativa que sirva de conclusin final.
5.2. LA INTERVENCIN COMUNITARIA
Como acabamos de adelantar, la tercera revolucin en salud mentalse produce en la dcada de los sesenta. Mas no surge en el vaco,sino que presenta unos antecedentes y posibilitantes que vamos a des-cribir sucintamente antes de pasar a sus aportaciones ms innovado-ras (1).
* * *
Los antecedentes y posibilitantes estn ligados, una vez ms en estesiglo, a los Estados Unidos de Norteamrica. En efecto, tanto elentorno soopoltico como los desarrollos internos en el campo de la saludmental hacen inviables los planteamientos tradicionales y propicianuna alternativa, la intervencin comunitaria.
Respecto al entorno sociopolico, amn de algunos otros aconteci-mientos puntuales ya mencionados {2), el activismo social y el mo-
(1) Para la descripcin de esta revolucin nos ha servido de gran utilidad Pele-chano (1979a, 1986a).
(2} En 1940 la Conferencia de la Casa Blanca sobre el nio en la democracia critica laprimaca que se concede a ia clasificacin y ai etiquetado y sugiere la puesta enmarcha de servicios comunitarios. A su vez, la sentencia de 1954 del Tribunal Supremocontra la segregacin racial y social en las escuelas propone como instrumento delucha contra la segregacin la elaboracin de programas escolares llevados a cabo porpsiclogos, Como correlato de estos y otros eventos, a partir de la dcada de loscincuenta se ponen en marcha toda una serie de servicios comunitarios muy diversi-ficados.
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5. LA TERCERA REVOLUCIN EN SALUD MENTAL
vimiento de los derechos civiles potencian el reconocimiento generalde los derechos humanos y civiles, entre los que el derecho a asis-tencia ocupa un lugar preferente. De igual forma, el gobierno demo-crtico, en especial el optimismo de la administracin Kennedy, pro-picia una creciente subvencin de servicios humanitarios por partedel gobierno federal. En este contexto, es menester hacer mencinde algunas medidas legales e institucionales que suponen la proli-feracin de servicios comunitarios y la puesta en marcha de mltiplesprogramas. Entre stos, cabe destacar los programas de educacincompensatoria con vistas a la reinsercin social de marginados socia-les y deficientes mentales sociognicos y el famoso Head Start, pro-grama pionero de intervencin temprana.
Por lo que concierne a los desarrollos internos en el campo de lasalud mental, varios son los factores que potencian esta tercera revo-lucin. En primer lugar, la crisis del modelo mdico y psiquitrico. Comoconsecuencia de la evolucin de la psiquiatra y de las institucionespsiquitricas (3) se pone en tela de juicio la efectividad de talesinstituciones, incluso con fuerte repercusin pblica, y se deman-dan cambios en la poltica social a la vez que la potenciacin decentros de salud como solucin alternativa. A no muy larg plazo, ladesinstituonalizacin y la reinsercin en la comunidad de los enfermospsiquitricos es la consecuencia lgica de esta crisis. En el campo delos deficientes, tiene lugar un proceso parecido que cuestiona lafuncin de los internados y propone la integracin escolar y la integra-cin en la comunidad, como tendremos ocasin de comprobar enpginas sucesivas.
En segundo lugar, la crisis en las concepciones diagnsticas, tanto deldiagnstico psiquitrico como del psicodiagnstico tradicional. En generalse les achaca su ligazn con la clasificacin y su distanciamiento delos tratamientos. Ms en concreto, respecto al diagnstico psiquitricose plantean serias dudas sobre la utilidad y validez de la nosologapsiquitrica tradicional. En relacin con el psicodiagnstico, que no-sotros venimos englobando bajo los desarrollos de la evaluacin psi-colgica, se critica de forma acusada el llamado modelo tradicional
(3) Con el transcurso de los siglos se ha ido acentuando algo ya sugerido alhablar de la creacin de las instituciones manicomiales: las tareas de ayuda teraputicay de investigacin van siendo sustituidas por las de administracin y burocracia,llegndose a una situacin en la que predominan las labores de custodia y cuidadoen detrimento de la terapia y de la reinsercin social, objetivos iniciales. La saturacinde crnicos y la disminucin del nmero de altas son las consecuencias inmediatas.
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HISTORIA DE LAS DEFICIENCIAS
testolgico, es decir, el excesivo uso de los tests y su aislamiento ycrecimiento hipertrofiado al margen de la psicologa cientfico-expe-rimental. En suma, ambos modelos de diagnstico, el psiquitrico yel testolgico tradicional, estn en crisis, se cuestiona tanto sucarcter cientfico como su utilidad, situacin que, junto con lanecesidad de diagnsticos/evaluaciones ms rigurosas de cara altratamiento, se convierte en campo abonado para la bsqueda dealternativas, como veremos a continuacin.
En tercer lugar, la. crisis de la psicologa clnica y profesional Almargen del cuestionamiento recin mencionado del predominio dela testologa y del etiquetado, esta crisis presenta tres frentes dignos deser destacados: el planteamiento de la efectividad de las psicoterapiasy de las limitaciones de la modificacin de conducta y la evolucin dela psicologa profesional en otras reas.
En relacin a las psicoterapias, ya a comienzos de la dcada an-terior Eysenck (1952) plantea la polmica sobre los resultados de laspsicoterapias, en especial las llevadas a cabo bajo la influencia delpsicoanlisis. A partir de entonces las crticas no cesan y, como yase ha dicho, tambin se cuestiona su aplicacin al campo de lasdeficiencias. En todo caso, el planteamiento crtico de la efectividadde las psicoterapias suscita la urgencia de poner en marcha otro tipode intervenciones psicolgicas.
Respecto a la modificacin de conducta (4), tambin se proponencrticamente sus limitaciones de cara a la intervencin social (5) y se
Pelechano (1978a) fija la tercera fase del conductismo entre 1959 y 1969: setrata de una fase de constitucin y consolidacin y de predominio norteamericano: den-tro de la transicin del laboratorio a la clnica, Ullman y Krasner (1965) ofrecenestudios de casos, de retrasados mentales entre otros. A su vez, la cuarta fase delconductismo tiene lugar entre 1970 y 1976, fase de rupturistas y continuistas, caracteri-zada por: pluralismo conceptual y tcnico; papel activo del sujeto, gestor de su tra-tamiento; expansin de las aplicaciones; acercamientos al mundo de la educacin, lasalud y el mbito biomdico; apertura al diseo y evaluacin ambiental; aparicin,en torno al 70, de obras sistemticas que tratan de integrar las tcnicas hasta en-tonces desarrolladas, como Principies of Behavior Modiiication, de Bandura(1969), modelo de aprendizaje observacional; Behavior Therapy, de Yates (1982);desarrollo del biofeddback y de la medicina conductual.
Entre otros, se plantean problemas de eficacia, de generalizacin y consoli-dacin de los logros de la clnica en el contexto social; disparidad y salto interpreta-tivo entre el modelo animal y humano individual al comportamiento humano indi-vidual y colectivo; disociacin notable entre lo real y lo ideal, lo lctico obtenido yel deseo perseguido (Pelechano, 1979a).
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5. LA TERCERA REVOLUCIN EN SALUD MENTAL
toma conciencia de la necesidad de modificar la modificacin de con-ducta convencional en la medida en que se desee su aplicacinmasiva al mundo comunitario.
En lo relativo a la evolucin de la psicologa profesional, tambinexperimenta en otras reas cambios profundos que obedecen a unademanda social concreta de ayuda. As, la psicologa industrial y deltrabajo pasa de la clasificacin de personas y anlisis de tareas aldiagnstico de empresas y a convertirse en psicologa de las organiza-ciones, acercndose progresivamente a la psicologa social. Por su par-te, la psicologa educativa cambia sus funciones clasificadoras por otrosplanteamientos de intervencin ms activa, como consecuencia dela democratizacin y masificacin educativas y dems cambios so-ciales acaecidos en el campo de la educacin.
En definitiva, los acontecimientos producidos en el entornosociopoltico norteamericano junto con los desarrollos internos en el reade la salud mental {crisis del modelo mdico/psiquitrico, crisis en las con-cepciones diagnsticas psiquitricas y testolgicas, potenciacin y crisis de lapsicologa clnica y profesional) coadyuvan a la constatacin de unhecho, a saber, que los planteamientos tradicionales resultan invia-bles y que se hace de todo punto necesaria la bsqueda de alterna-tivas coherentes y eficaces en funcin de las exigencias actuales. Laintervencin comunitaria viene a cumplir dicho papel y a convertirseen el eje de los cambios aportados por la tercera revolucin en saludmental.
* * *
Revisados ya los antecedentes y posibilitantes de esta revolucin,vayamos con sus aportaciones ms novedosas, que vienen sintetiza-das en el cuadro 16. Sobre el particular, interesa destacar tres as-pectos por lo que tienen de innovador de cara a nuestro campo deatencin, las deficiencias (6). En primer lugar, las categoras relevantes
(6) Amn de lo especfico para nuestro tema, Pelechano {1986a) describe lassiguientes como notas distintivas de esta tercera revolucin: reconocimiento de diver-sidad de modelos y de sistemas de prestacin de servicios: comunidades teraputicas,hospital de da, centros de salud mental; creciente inters en los nios e incorporacinde una sensibilidad de prevencin; ampliacin de la base profesional del campo, ya noprivativo de la medicina, sino multiprofesional y multidimensional; crisis del modelotradicional de enfermedad mental y apelacin a modelos sociogenticos de etiologa ymantenimiento de conductas desadaptadas; ampliacin de la responsabilidad ciuda-
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HISTORIA DE LAS DEFICIENCIAS
en el tema de la salud, en general, y de la salud mental, en particular,son objeto de una inflexin, en el sentido de pasar de biolgico-orga-nicistas o intrapsquicas a socioambientales y psicosociaks {7). Poste-riormente, a partir de los setenta, se retoman los determinantesbiolgicos al acentuarse la interaccin entre los factores bio-psico-so-ciales.
En segundo lugar, las estrategias de intervencin tradicionales,preferente y casi exclusivamente individualizadas, sufren una trans-formacin hacia un enfoque comunitario (8). Sus secuelas inmediatas,
ENFOQUE/ACTITUD PASIVA vs. ENFOQUE/ACTITUD ACTIVA
Proliferacin cuantitativa de servidos, pero Acentuacin de los determinantes psicosociaksno aumento de calidad ni eficacia de atencin y socioambientales
Recortes presupuestarios Intervencin comunitaria, proliferacin de
Fragilidad de las conquistas protagonizadas centros de salud y movimiento preventivo
por los deficientes Inters en lo relacionado con las deficiencias:
Necesidad de la reforma institucional y de la conexin con las corrientes sociales y en salud;disinstitucionaliiacin conexin entre las distintas deficiencias
Cuadro 16.Sntesis del enfrentamiento ante la deficiencia enla tercera revolucin en salud mental.
daa en la prestacin de servicios: generacin de paraprofesionales y coterapeutas; apesar del tono ambientalista, aparicin de modelos cognitivos de autocontrol comorecursos instruccionaes y teraputicos; recuperacin de un problema antiguo medioabandonado, la deficiencia mental.
Una inflexin importante en el tipo de categoras que se utilizan paraenjuiciar la problemtica de la salud mental que pasan de ser biolgicas a psicosociales{Pelechano, 1986a, p.493).
Pelechano (1979a) seala las siguientes como caractersticas de la interven-cin comunitaria: enfoque conceptual: modelo eclctico que da cabida a la rica variedad demodelos y escuelas contemporneas inspirados en modelos cientficos; se trata delcomienzo de lo que ms adelante aboca en pluralismo conceptual y tcnico; nivel deaccin: la intervencin se orienta, ms que al caso individual o de pequeo grupo, alanlisis social de amplio espectro y de las organizaciones; estilo de prestacin de servicios:no de espera tradicional sino de bsqueda en sus dos variantes, la actuacin directa delprofesional en el ambiente en que surge el problema y la didctica de promover queel cliente sea su propio terapeuta o promoviendo paraprofesionales; cundo y enfuncin de qu objetivos se realiza la intervencin: acentuacin de la prevencin y poster-gacin de la intervencin en crisis evolutivas o accidentales.
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5. LA TERCERA REVOLUCIN EN SALUD MENTAL
los centros de salud mental (9) y el movimiento preventivo (10), tienenuna especial repercusin en el campo de las deficiencias, como loatestiguan la prioridad concedida a la prevencin de las deficienciasy la proliferacin de centros de atencin a deficientes.
En tercer lugar, finalmente, al aislamiento histrico de los temasrelativos a las deficiencias sucede una mayor conexin con las co-rrientes dominantes en el campo de la salud. Dicha conexin externase traduce en influencias positivas recprocas. Por un lado, los de-sarrollos de la psicologa de la rehabilitacin tienen una especial reper-cusin en la potenciacin de la psicologa clnica. Por otro lado, losenfoques dominantes en las ciencias de la salud, los comunitarios y,ms adelante, los bio-psico-sociales, los avances en las ciencias biom-icas, los desarrollos producidos en las diversas reas de la psicolo-ga, en especial evaluacin psicolgica, modificacin de conducta, psicolo-ga de la salud y psicologa comunitaria, repercuten de forma decisivaen el campo de las deficiencias, como se ver en su momento.
* * *
(9) Respecto a los centros de salud mental, en los Estados Unidos de Norteam-rica se produce la proliferacin de centros, servicios, equipos de salud, etc.. Ahorabien, cabe formular la crtica de que se incrementa la cantidad de los serviciosprestados, pero no hay datos de un consiguiente aumento de la calidad ni de laeficacia de la atencin. Como correlato de la proliferacin de centros, se plantea ladesinstitucionalizacin y la reinsercin en la comunidad de los enfermos psiquitricos,reinsercin que en la mayora de los casos tambin ha sido meramente cuantitativa.A su vez, la integracin escolar de deficientes todava no ha dado los resultados espe-jados (Pelechano, 1986a).
(10) En relacin con el movimiento preventivo, la prevencin posee gran tradiciny ha demostrado su utilidad en numerosas ocasiones, en problemas orgnicos ybiolgicos, como epidemias, enfermedades infecciosas, etc.. En lo que aqu nos con-cierne, se acepta el modelo de Caplan que distingue tres tipos de prevencin: pri-maria: eliminar o disminuir el riesgo de aparicin de los trastornos; secundaria:reduccin de incidencia y prevalencia de trastornos, deteccin de casos de riesgo;terciaria: reduccin de la tasa de alteraciones en una comunidad. Siguiendo a Pe-lechano (1986a), el modelo preventivo caplaniano tambin es objeto de algunas crti-cas: la prevencin terciaria, ni se debera haber propuesto, pues lo que se pretende esaplicar tratamientos eficaces; la secundaria no debera aplicarse de modo generalizado,pues si ya se da el trastorno no hay tal prevencin y, en los casos de alto riesgo, nohay tcnicas eficaces de diagnstico diferencial de trastornos transitorios y duraderos;finalmente, la primaria no ha alcanzado resultados alentadores; item ms, los parti-darios no se ponen de acuerdo al adscribir determinados tipos de tratamientos a unou otro nivel preventivo; se trata de un modelo linear y secuencial que olvida lamultideterminatin de los fenmenos humanos; en suma, el modelo de prevencinse presenta como insuficiente, con graves problemas terminolgicos, de coherenciainterna e ideolgicos (Pelechano, 1986a, p.485).
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HISTORIA DE LAS DEFICIENCIAS
Esta nueva orientacin de la intervencin se plasma en unaserie de medidas concretas, que tambin tienen sus anteceden-tes (11). As en 1965 la Conferencia de Boston constituye el surgimien-to oficial de la psicologa comunitaria (12) y propone un nuevo mo-delo de formacin de psiclogos, que viene a sustituir al establecidoen Boulder. Esta nueva regulacin de la APA representa un saltocualitativo para la psicologa profesional, en el sentido de que lafuncin que se asigna a estos profesionales, los nuevos psiclogosclnico-comunitarios, va ms all de la ayuda individual tradicional,pues se les confiere un papel activo en el cambio social, se lesconvierte en conceptualizadores participantes, en palabras de Pele-chano, para quien este nuevo profesional ha de ser:
... "conceptualizador participante"de los problemas que pre-senta el cliente. No se deben ocupar nicamente de la interven-cin individual: sus decisiones se encuentran enmarcadas en uncontexto social-institucional que debe tomar en cuenta y en casoque lo considere necesario intervenir decididamente en el cambiosocial que promueva un mayor desarrollo personal y elimine fo-cos estresantes ... Desde esta perspectiva, la profesionalizacin dela psicologa clnica no vino impuesta por la formulacin de mo-delos funcionales que se encontraban apoyados sobre una baseexperimental slida, sino como demanda social de ayuda. El asen-tamiento experimental comenz a hacerse desde la propia psico-loga, algn tiempo despus, si bien, todo hay que decirlo, conuna relativa celeridad (13).
* * *
En suma, la tercera revolucin en salud mental supone uncambio relevante en la medida en que acenta los determinantes socio-ambientales y hace girar los tratamientos tradicionales, individualizados,hacia un enfoque socialcomunitario. Posteriormente, a partir de lossetenta, se retoma lo biolgico y se habla de categoras bio-psico-socia-les. Todo ello, no sin problemas, tiene una repercusin directa en el campode las deficiencias.
Entre tales antecedentes hay que recordar varios ya mencionados: en 1946el Congreso Nacional de Salud Mental admite la profesin del psiclogo clnico con fundo-nes teraputicas: en 1949 el Congreso de Boulder, Colorado, instituye un programa deformaran de psiclogos clnicos profesionales.
En 1967 la APA formaliza una Divisin de Psicologa Comunitaria.
Pelechano (1979a, p.39).
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5. LA TERCERA REVOLUCIN EN SALUD MENTAL
5.3. LAS DECADAS PRODIGIOSAS
Como ya adelantamos, al asignar el calificativo de las dcadasprodigiosas al perodo comprendido entre 1960 y 1980 pretendemosrecalcar los numerosos y notables avances acaecidos en prctica-mente todos los temas relativos a las deficiencias. En efecto, duranteestas dos dcadas los deficientes son objeto de una serie de medidas,sin precedentes en cuanto a su intensidad y generalizacin, queconvierten esta poca en una de las ms positivas y favorables paraestas personas. A ello contribuye de forma decisiva el reconocimien-to general de los derechos humanos y civiles junto con la crecientesubvencin de servicios humanitarios por parte del gobierno federalde los Estados Unidos. Adems, este perodo de bonanza no esexclusivo de Norteamrica, sino que se extiende a Europa, en espe-cial a los pases nrdicos y al Reino Unido y, con mayor lentitud ydilacin a otros pases, entre los que hay que mencionar Francia yEspaa.
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Tambin adelantamos que es la ocasin histrica en que lasdeficiencias estn ms conectadas con las corrientes dominantes enla sociedad y en el campo de la salud, e, incluso, hasta con ciertoprotagonismo, como se manifiesta a travs de la prioridad que seconcede a la prevencin de las deficiencias y a la creacin de centrosde atencin a deficientes. Pero, asimismo, en el sentido de una mayorconexin e interaccin entre los desarrollos acaecidos en las mlti-ples reas de la salud mental y los producidos en el campo de lasdeficiencias, por un lado, y, por otro, entre los producidos en steltimo. Es decir, mayor conexin externa con las corrientes sociales ycon el rea de la salud e interna dentro del propio campo de las deficien-cias, como vamos a tratar de precisar a continuacin.
En cuanto a la conexin con el rea de la salud, aparte del ya descri-to acicate que para la psicologa clnica y profesional supone el desarro-llo de la psicologa de la rehabilitacin, el campo de las deficiencias sebeneficia de los planteamientos y enfoques dominantes en las cien-cias de la salud, los comunitarios y los bio-psico-sociales. De otro lado,los avances en las ciencias biomdicas se traducen en mejoras conside-rables en la comprensin e identificacin de causas biolgicas de lasdeficiencias. La continuacin de los avances biomdicos, la letanade descubrimientos de que ya hablamos al hacer referencia a las d-
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HISTORIA DE LAS DEFICIENCIAS
cadas anteriores, los cuarenta y en especial los cincuenta, avances a.los que siguen algunos otros de especial relevancia (14), todos estosavances biomdicos, decimos, tienen un efecto directo en la mejorade los tratamientos y en la prevencin de las deficiencias.
De igual forma, tambin tienen repercusin directa en el campode las deficiencias los desarrollos producidos en las diversas reas dela psicologa, en especial en la evaluacin psicolgica (15) y la modi-ficacin de conducta (16), sin olvidar los planteamientos de la psicolo-ga comunitaria, que participa de la mayora de los principios y ca-ractersticas descritos para la intervencin comunitaria en las pginasanteriores.
Por lo que atae a la conexin interna entre los avances produci-dos dentro del campo de las deficiencias, los desarrollos del movi-miento rehabilitador y de la psicologa de la rehabilitacin,, inicialmentedestinados a discapacitados fsicos, se expanden y generalizan a todoslos deficientes. De modo similar, los avances producidos en lo rela-tivo a la deficiencia mental resultan de aplicacin para fsicos ysensoriales, en especial el principio de normalizacin y la desinstitucio-nalizacin (17).
* * *
La asociacin del sndrome de Down con la edad de la madre; el descubri-miento del cromosoma extra por Lejeune, Gautier, y Turpin en 1959, que permiteel desarrollo de diagnsticos prenatales de anomalas cromosmicas; el descubrimien-to de Lubs del frgil cromosoma-X y su fenotipo asociado que explica un porcentajeelevado de los casos de retraso en varones; 'los ltimos avances en gentica, comoel desarrollo de tests prenatales y presintomticos; la vinculacin gentica entre elsndrome de Down y la eniermedad de Alzheimer que sugiere que la demencia enpersonas de mediana edad con sndrome de Down es cualitativamente idntica a losefectos de la enfermedad de Alzheimer; los avances en el conocimiento de la bioqu-mica de algunas formas de retraso, que han permitido identificar vulnerabilidadesparticulares en el desarrollo del cerebro durante el ltimo trimestre del embarazo yen los dos primeros aos de crecimiento postnatal, etc. (Clarke y Clarke, 1987).
El cuarto perodo de la evaluacin psicolgica abarca desde 1966 a 1975 y secaracteriza por la expansin del anlisis funcional de conducta, la refundicin delmodelo psicomtrico clsico y la bsqueda de alternativas, el situacionalismo y prag-matismo y la prdida de purismo en planteamientos tericos; tiene como represen-tantes a McReynolds, Cronbach, Wiggins, Wahler, Cook, Barker (Pekchano, 1988a).
Como ya se ha dicho, la tercera fase del conductismo (1959-69) es de consti-tucin y consolidacin y de predominio norteamericano. La cuarta (1970-76), fase derupturistas y continuistas, est caracterizada por el pluralismo conceptual y tcnico(Pelechano, 1978a).
Esta tendencia lleva a no pocos a defender posiciones y conceptos ampliosy generales, incluso genricos. Posiciones inicialmente acertadas y potencialmente efi-
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5. LA TERCERA REVOLUCIN EN SALUD MENTAL
En varias ocasiones hemos mencionado la modificacin produ-cida en el modelo socio-ambiental a partir de los setenta, al reto-marse los determinantes biolgicos en los enfoques bio^psico-socialesimperantes a partir de entonces en las ciencias de la salud. Esta orien-tacin bio-psico-social, que supone la integracin multicausal de lobiolgico, lo psicolgico y lo ambiental (18), ofrece un nuevo puente decomunicacin entre las disciplinas implicadas en la salud. En efecto,el tradicional desconocimiento mutuo y la ausencia de relacin,cuando no enfrentamiento, entre dos de las ms importantes detales disciplinas, la psicologa y la medicina, parecen estar siendosuperados a travs de una cierta cooperacin en temas de salud enel marco de tales enfoques bio-psico-sociales. Al respecto, Ibez yBelloch (1989, p.5) escriben:
... se pretende abrir el dilogo entre dos ciencias, la Psico-loga y la Medicina, que a pesar de tener un origen comn nuncallegan a encontrarse, al igual que las lneas paralelas.
Tal dilogo viene facilitado por y, a la vez, es una respuesta alreto que suponen las enfermedades crnicas. Los avances biomdicosen prevencin, diagnstico y tratamiento suponen mejoras consi-derables en la erradicacin y curacin de las enfermedades infecciosasy agudas. Pero, por contra, traen consigo la presencia de un nuevotipo de enfermo, cuyas tasas de supervivencia y esperanzas de vidason elevadas, pero que presenta problemas de salud con carcter cr-nico y complejo. La complejidad proviene de la interaccin de factorespsicosociales que requieren un abordaje multiprofesional (En elcuadro 17 pretendemos representar grficamente la contraposicinentre estos dos tipos de enfermedades, infecciosas versus crnicas, recal-cando de forma especial sus consecuencias de cara a la interven-cin). En este contexto, diversas subespecialidades psicolgicas, psi-cologa de la rehabilitacin y psicosomtica, inicialmente, medicinaconductual, psicologa de la salud y psicologa comunitaria, ms re-
caces. Pero, salvadas las distancias entre tales corrientes, lo que aqu se pretendecuestionar es su carcter generalizador e inconcreto y difcilmente operativo, es decir,su inclinacin hacia la teora y la ideologa en detrimento de la prctica y los pro-gramas especficos. Adems, presentan en ocasiones ciertos puntos dbiles que pue-den conducir, y de hecho han conducido en determinados momentos y contextossociopolticos, a confusin, dado su carcter generalista, de tal forma que puede re-sultar difcil deslindar lo que afecta a unos y a otros y, lo que desde nuestro puntode vista resulta ms lamentable, a la no diferenciacin de servicios y de programas,aspecto sobre el que volveremos ms adelante.(18) Moos y Schaefer (1984).
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HISTORIA DE LAS DEFICIENCIAS
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Cuadro 17.Contraposicin entre enfermedades infecciosas y crnicas.
5. LA TERCERA REVOLUCIN EN SALUD MENTAL
cientemente, constituyen los canales a travs de los que se ha y seest desarrollando la contribucin de la psicologa al enfrentamientobio-psico-social ante los problemas de salud (19). Finalmente, Matarazzo(1981) e Ibez y Belloch, (1989) expresan acertadamente lo posi-tivo de este enfoque, de esta asociacin revitalizada, y, a la vez, sucarcter de reto:
La relacin entre las disciplinas de la psicologa y la medicinaes palpable en escritos desde los comienzos de la historia. Estainteraccin se caracteriz en unas pocas por inters y apoyomutuos, mientras que en otras por un desinters relativo. En lapasada centuria se produjeron varios intentos formales de recono-cer tal interdependencia y de reavivar y codificar en una base mspermanente las relaciones de trabajo entre cientficos y practican-tes de ambas, la psicologa y la medicina. Estas oscilaciones deinters durante el siglo veinte, inters que creci y disminuy,han sido identificadas por nombres como psicosomtica y psico-loga de la rehabilitacin. Por diversidad de razones, en especial laausencia de una base suficiente de conocimiento en ambasdisciplinas, la deseada asociacin no se produjo. Este estado decosas parece estar cambiando en las dos ltimas dcadas ... duran-te los setenta, los especialistas en medicina, las ciencias de laconducta y otros segmentos de la sociedad alcanzaron un consen-so acerca de que la conducta del sujeto es una de las fronteras,an hoy sin explorar, para la prctica moderna de la medicina ypara todo lo relativo a los servicios de salud (Matarazzo, 1981,p.vii).
En definitiva, todo lleva a pensar que si mdicos y psiclogosno han logrado entenderse en la enfermedad, es probable quepuedan lograrlo en la promocin de la Salud (Ibez y Belloch,1989, p.7).
* * *
En todo caso, durante estas dos dcadas el movimiento reha-bilitador y la psicologa de la rehabilitacin acentan las ten-dencias esbozadas en los cincuenta, es decir, amplan sus cometidosy los colectivos beneficiados (cuadros 14 y 18). En esta tendencia
(19) Basmajian (1980); Bishop (1980); Matarazzo (1980, 1981, 1982); Moos(1984); Moos y Schaefer (1984); Ibez (1987, 1991); Ibez y Belloch (1989);Belloch y Barreto (1987).
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HISTORIA DE LAS DEFICIENCIAS
amplificadora y generalizadora tienen un papel decisivo algunosmanuales (20), pero la psicologa de la rehabilitacin, inicialmentedominada por la teora de campo, se abre a y se beneficia de laintroduccin de otras corrientes, en especial modificacin de conducta,psicologa ecolgica, movimiento de los derechos civiles y para la vida inde-pendiente y enfoques comunitarios (21). Estas influencias no impiden eldesarrollo de una especialidad, vigorosa y ntidamente diferencia-da (22), bajo la gida de la Divisin 22, Rehabilitation Psychology, dela APA, cuyos principios aparecen proclamados en 1972 y 1975,cuya orientacin se resume en la identificacin entre rehabilitacin yrehabilitacin profesional y cuyos mximos exponentes pueden en-contrarse en los clsicos manuales editados por Bolton, por Neff ypor Golden (cuadro 18).
* * *
Por contra, el principio de normalizacin, que viene amplia-do en el cuadro 19, inicialmente desarrollado en relacin con ladeficiencia mental, se expande y aplica a todos los deficientes,especialmente en su vertiente de desinstitucionalizacin e integracinescolar. La irrupcin del principio de normalizacin se produce a fina-les de la dcada de los sesenta en los pases escandinavos, inicial-mente por parte del dans Bank-Mikkelsen, luego ampliado por elsueco Nirje y posteriormente recogido y reformulado por Wolfens-berger. Este principio se convierte en un clsico de la literaturaespecializada. El concepto de normalizacin supone un avance enlos objetivos y metas teraputicas, un cambio en la sensibilidad, por
Como el editado por Cruickshank (1955/1980), el cual, no obstante incluiren sus tres primeras ediciones uno de los captulos ms clsicos y representativos depsicologa de la rehabilitacin, Somatopsychology o}Physical Disability (Meyerson, 1955/1963/1971), sustituido en la cuarta edicin, mejor revisin, por otro no menos cl-sico, Theories about the Adjustment to Having a Disability (Shontz, 1980), realmente esun manual de sujetos excepcionales; igualmente, el manual de evaluacin psicolgica,cuyo ttulo, The Psychological Assessment of Mental and Physical Handicaps{Mittler, 1970/1981), revela la amplitud de sus contenidos.
Referencias de la introduccin de otras corrientes en psicologa de la rehabi-litacin: modificacin de conducta (Meyerson, Kerr y Michael, 1967; Kerr, 1976; Fordyce1964, 1971, 1974, 1976; Asken, 1976; Ince, 1976, 1980); psicologa ecolgica (Vinebergy Wilems, 1971; Willems, 1972); enfoques comunitarios (Boswell y Wingrove, 1979;Helander, Mendis y Nelson, 1979); movimiento de los derechos aviles (Burgdorf, 1980);movimiento para la vida independiente (Pflueger, 1977; De Jong, 1979a,b, 1981, 1984;Bilotto et al., 1979; Lassiter et al., 1983).
Shontz y Wright (1980); Fraser (1984); y, entre nosotros, Aguado (1988,1989a, 1991).
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5. LA TERCERA REVOLUCIN EN SALUD MENTAL
AO OBSERVACIONES
1958/60 Primera y Segunda Conferencia de la Divisin 22.
1966-67 Actitudes hacia discapacitados: Yuker y cols.: The Measurement of Attitudes...; escala de actitudes; Siller y cols.: varios trabajos: Attitudes toward
1967 Meyerson, Kerr y Michael: Behavior Modifkation in Rehabilitation: teora de campo e introduccin de principios de modificacin de conducta en rehabilitacin.
1970 Mittler edita The Psychological Assessment of Mental and Physical Handicaps,clsico manual de evaluacin de fsicos, sensoriales y deficientes mentales.
1970 Tercera Conferencia de la Divisin 22 de la APA. 1971: Neff edita Rehabilitation Psychology, actas de esta Tercera Conferencia.
1971 Minnesota Studies in Vocational Rehabilitation, de Lofquist, Dawis y Hendel, sobre rehabilitacin profesional, en concreto adaptacin al trabajo.
1,971-72 Aplicacin de la psicologa ecolgica a la rehabilitacin: Vineberg y Willems: Observation and Analysis of Patient Behavior in the Rehabilitation Hospital; Willems: TheInterface of the Hospital Environment and Patient Behavior.
1972 Cull y Hardy editan Vocational Rehabilitation, rehabilitacin profesional; revisado en 1987 por Gandy, Martin, Hardy y Cull, Rehabilitation Counseling and Services.
1972 La Divisin 22 publica Proposed Platform, principios de psicologa de la rehabilitacin.
1975 El Comit Ejecutivo de la Divisin 22 publica Psychology in Action; Statement of Beliefs and Objectives of APA Divisin 22 (Rehabilitation Psychology), principios.
1975 Shontz publica The Psychological Aspects of Physical Illness and Disability, desde un acercamiento personalstko.
1976 Bolton edita Handbook of Measurement and Evaluation in Rehabilitation, manual clsico de evaluacin en psicologa de la rehabilitacin.
1976 Tcnicas conducales en rehabilitacin: Kerr: Field Theory and Behavior Modification in Rehabilitation; Fordyce: Behavioral Methods for Chronic Pain and Illness; Asken:Behavioral Techniques and Orthopedic Disability; Ince: Behavioral Modificationin Rehabilitation Medicine.
1977 Stubbins: Social and Psychological Aspects of Disability; incluye un magistral captulo de Shontz, Physical Disability and Personality: Theory and Recent Research.
1977 PDueger publica Independent Living, movimiento para la vida independiente.
1979 De Jong publica The Movement for Independent Living, movimiento vida independ.
1979 Bilotto y Washam publican A Rationale for the Integration of Independent Living with Vocational Rehabilitation, vida independiente y rehabilitacin profesional.
1979 Boswell et al.: The Handicapped Person in the Community, enfoque comunitario.
1979 Helander et al.: Training Disabled People in the Community: manual prctico, auspiciado por la OMS, sobre rehabilitacin en el seno de la comunidad.
1979-81 Brown: Rehabilitation Indicators: niveles de funcionalidad fsica, social y de otros factores predictores de funcionamiento en aspectos cruciales de la rehabilitacin.
1980 Ince: Behavioral Psychology in Rehabilitation Medicine: Clnica] Aplications: tcnicas conductuales en rehabilitacin.
1980 Burgdorf: The Legal Rights of Handicapped Persons, enfoque de los derechos aviles.
1980 Cruickshank revisa Psychology of Exceptional Children and Youth; captulo magistral de Shontz, Theories about the Adjustment to Having a Disability.
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HISTORIA DB LAS DEFICIENCIAS
AO OBSERVACIONES
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1983 Lassiter y cols, editan Vocational Evaluation, Work Adjustmenit, and Independent
Living for Severely Disabled People, aplicacin del movimiento para la vida indepen-diente a la rehabilitacin de discapacitados gravemente afectados.
1984 ~ Golden edita Current Topics in Rehabilitation Psychology, clsico manual de psi-
cologa de la rehabilitacin de los ochenta.
1984 De Jong y cois, publican Independent Living Outcomes in Spinal Cord Injury, vidaindependiente como objetivo de la rehabilitacin de lesionados medulares.
1986 Brown y Reynolds editan Psychological Perspectives on Childhood Exceptionality.A Handbook, enfoque de la exceponalidad.
1988 Yuker publica Attitudes toward Persons with Disabilities.
1988 Van Hasselt, Strain y Hersen editan Handbook of Developmental and Physical Disa-bilities, enfoque evolutivo.
Cuadro 18.Desarrollo y expansin de la psicologa de larehabilitacin.
cuanto aade la posibilidad de facilitar la adaptacin, hacerla acce-sible normalizando el ambiente. No obstante, tambin este concep-to tan aceptado es objeto de muchas significaciones, inclusocontradictorias, como trata de reflejar el cuadro 19 (23). Con lasltimas matizaciones, desinstitucionalizacin y comunitarizacin, elprincipio de normalizacin queda plenamente conectado con laintervencin comunitaria.
Finalmente, la conexin con las corrientes dominantes en la sociedadse manifiesta a travs de la proliferacin de medidas legales e institu-cionales, algunas especficas para determinados colectivos de afecta-dos y otras de alcance general para todos los deficientes. A destacarla participacin de organismos internacionales, Naciones Unidas,UNESCO, Organizacin Mundial de la Salud, Organizacin Internacionaldel Trabajo, Rehabilitacin Internacional (24). En este contexto hay
Seguimos a Pelechano (1984), Sanz del Ro (1985), Fierro (1986), GarcaGarda (1988a) y Scheerenberger (1987).
En 1964, la ONU lleva a cabo un estudio sobre los aspectos legislativos y admi-nistrativos de la rehabilitacin de personas discapacitadas en determinados pases, concreta-
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5, LA TERCERA REVOLUCIN EN SALUD MENTAL
EL PRINCIPIO DE NORMALIZACIN
Gobierno dans: 1959, ley relativa al cuidado de los retrasados mentales y de otras personas exceponalmnteretrasadas: objetivo, normalizar sus vidas.
Bank-Mikkelsen (1969): la posibilidad de que el deficiente desarrolle un tipo de vida tan normalcomo sea posible; acenta el resultado, una vida tan normal co.mo sea posible; normalizacin de la vida.
Nirje (1969): hacerle accesibles patrones y condiciones de vida tan semejantes como sea posible a lasnormas y patrones de la sociedad en general; recalca los medios y mtodos para conseguirla; normalizacinde las condiciones de vida, generacin de ambientes adaptados.
Wolfensberger (1972, 1980): aportacin sistematizadora: tres grandes variaciones y dimensionessignificativas: a) Uso de medios culturalmente valiosos, que permitan vivir vidas valiosas a las perso-nas: empleo de recursos econmicos y cientficos encaminados a mejorar la calidad de vida; b) Usode medios culturalmente normativos que ofrezcan condiciones de vida, tan buenas, al menos, comolas del ciudadano medio y, a la vez, que se apoye, en la medida en que sea posible,, la conducta,apariencia, status y reputacin de la persona deficiente: creacin de ambientes diferenciados aunquecon el mismo standard de vida, as como utilizacin de recursos instruccionales, educativos y deprogramacin de actividades de trabajo y ocio, al uso en el mundo de la normalidad; c) Uso de medios,tan normativos culturalmente como sea posible para establecer, promover o apoyar conductas, apa-riencias y experiencias lo ms culturalmente normativas que sea posible.
Wolfensberger (1983,1984): modificacin aadida al concepto de normalizacin: valoracin del rolsocial: creacin, apoyo y defensa de roles sociales valiosos para las personas de alto riesgo de deva-luacin social, mediante la intensificacin de su imagen social y de sus capacidades personales; no setrata de valorar simplemente a la persona en s, sino de asignarle un ro social valioso; la normaliza-cin, en su conceptualizacin ms actual, consiste en la promocin y defensa de roles sociales yvaliosos en la persona devaluada.
Secuelas: el proceso de desinstitudonalizacin y un nuevo concepto: comunitarizacin: genera-cin de servicios asistenciales y de ayuda en las comunidades locales.
Cuadro 19.Significaciones del principio de normalizacin.
que resaltar el reconocimiento universal de los derechos de los defi-cientes, discapacitados y minusvlidos: en efecto, la ONU aprueba la
mente en 18; en 1964, la Conferencia General de la UNESCO adopta una resolucinsobre educacin especial para personas sordas, ciegas, con parlisis cerebral, retrasadasmentales y deficientes similares; en 1971, Rehabilitacin Internacional (RI) celebra enRoma la Primera Conferencia Internacional sobre Legislacin para Minusvlidos; en 1975 sehace pblica una resolucin del Consejo Econmico y Social de la ONU sobre prevencinde la discapacidad y rehabilitacin de las personas minusvlidas; en 1976, la ONU rea-liza un Estudio comparativo de la legislacin, organizacin y administracin de los serviciosde rehabilitacin para el minusvlido, referente a 49 pases; en 1977, la misma ONUlleva a cabo otro estudio, Tendencias recientes en la legislacin sobre servicios de rehabili-tacin para minusvlidos, sobre 33 pases; en 1978, tiene lugar en Manila la SegundaConferencia Internacional sobre Legislacin para Minusvlidos de RI.
223
HISTORIA DE LAS DEFICIENCIAS
Declaracin de los Derechos de las Personas Deficientes Mentales y la Decla-racin de los Derechos de las Personas Minusvlidas, ambas en 1971 (25).
En cuanto a los EEUU, en 1961 el presidente Kennedy convocael Panel on Mental Retardation, que en 1962 presenta varias recomen-daciones para prcticamente todo lo relativo a las deficiencias ycuyos puntos ms sobresalientes son la insistencia en investigacin yprevencin y la prestacin de servicios continuos y centrados en la comu-nidad. Tales recomendaciones cristalizan en 1963 en la Public Law86-164, entre cuyas medidas destaca la creacin de centros de inves-tigacin de la deficiencia mental asociados a universidades, lo queredunda en un incremento considerable de investigaciones (26). Deigual forma, poco despus surgen otras disposiciones legales, Reha-bilitation Act y Education for All Handicapped Children Act (27), quejunto con otras medidas legislativas reconocen la obligacin de lasociedad de proveer educacin adecuada, empleo, oportunidades,etc., a los deficientes (28). Estas dos piezas clave de la legislacinamericana presentan la novedad de acentuar el trabajo multiprofesio-nal, sin supervisin mdica, y conceder al psiclogo un papel deci-sivo en evaluacin y tratamiento (29). Todas estas medidas se plas-
La Declaracin de los Derechos de las Personas Deficientes Meniales incluye, entreotros, los siguientes derechos: atencin mdica adecuada; formacin y asesoramien-to; seguridad econmica; nivel de vida decente; trabajo productivo u ocupacin sig-nificativa; vivir en familia y tomar parte en la vida de la comunidad; ser protegidosde la explotacin, el abuso y los tratos degradantes; un tutor cualificado; proteccinjurdica frente a la restriccin de sus derechos; la Declaracin de los Derechos de lasPersonas Minusvlidas reitera las declaraciones anteriores, la Universal de los DerechosHumanos de 1948 y la de las Personas Deficientes Mentales, y aade: el derecho a quesus especiales necesidades sean tenidas en cuenta en la planificacin social y econ-mica; la consulta a las organizaciones de minusvlidos en asuntos que afecten a susderechos (Secretara General de la ONU, 1975; Rehabilitacin Internacional, 1987).
Mental Retardation Facilities and Community Mental Health Centers Construction Act.
la Rehabilitation Act de 1973 supone la potenciacin de la rehabilitacinfuncional y profesional llevada a cabo por equipos multiprofesionales; dicha normativa noespecifica la supervisin mdica, sino que concede especial relevancia a la participacindel psiclogo; ms adelante, en 1978, en las enmiendas a esta ley (Amendmettts to theRehabilitation Act of 1973), se crea el National Institute of Handicapped Research (NIHR,Instituto de Investigacin sobre Discapacitados), que sustituye a Vocational RehabilitationAdministration (VRA, Administracin de Rehabilitacin Profesional); luego, en 1986, elNIHR se transforma en National Institute on Disability and Rehabilitation Research (NID-RR, Instituto de Investigacin sobre Discapacidad y Rehabilitacin); Ja. Education for AllHandicapped Children Act de 1975 recalca el enfoque multiprofesional y atribuye unpapel central del psiclogo en evaluacin y tratamiento.
Van Hasselt, Strain y Hersen (1988c).
Frank, Gluck y Buckelew (1990).
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5. LA TERCERA REVOLUCIN EN SALUD MENTAL
man en importantes avances en la concepcin de las deficiencias, en lasprcticas sociales y en los tratamientos impartidos, progresos que Schee-renberger (1984) sintetiza del modo siguiente:
En las dos dcadas que nos ocupan, las personas retrasadasmentales salieron de las sombras en que se hallaban. Se aceptque la herencia y los traumatismos fsicos graves eran responsa-bles de slo el 10-15% de los casos, mientras que la inmensamayora de los restantes se atribuan a un amplio abanico deexperiencias culturales, o bien a la ausencia de ellas. La sensibi-lidad pblica creca y la concesin de mayores oportunidades pasa ser el santo y sea de las obras sociales (p.361).
Ningn otro perodo de 20 aos fue escenario de tantos avan-ces humanitarios como las dcadas de 1960 y 1970: reconocimien-to de derechos, incorporacin a la corriente general de la sociedad,defensa legal, normalizacin, modelos de desarrollo y desinstitu-cionalizacin; subvenciones locales, estatales y federales... Muchosfueron los logros, e incontables personas deficientes se beneficia-ron de oportunidades inimaginables hasta entonces (p.371).
* * *
Por lo que concierne a la concepcin de la deficiencia mental,Grossman (1973/1977/1983) reelabora la definicin oficial adoptadapor la AAMD, introduciendo algunas novedades dignas de destacary estableciendo la siguiente definicin de 1983:
Retraso mental hace referencia a un funcionamientointelectual general significativamente por debajo de lamedia que resulta de o est asociado con dficits con-currentes en la conducta adaptativa y que se manifiestadurante el perodo de desarrollo.
Como novedad, ya desde la definicin de 1973 el punto de cortequeda establecido en dos desviaciones tpicas por debajo de la media,con lo que la clasificacin pasa a adquirir una estructura cudruple,al ser excluidos los casos lmite o bordeline. Novedosa resulta tambinla carencia de alusiones a criterios de maduracin o biolgicos y larefundicin de aprendizaje y adaptacin social en conducta adapta-tiva, lo que supone una cierta psicologizacin del concepto de defi-ciencia mental (30).
(30) Pelechano (1975b, p.133).
225
HISTORIA DE LAS DEFICIENCIAS
Tambin paralela a la definicin oficial la AAMD aprueba la nuevaclasificacin etiolgica que establece las siguientes categoras: infeccio-nes e intoxicaciones; traumatismo o agente fsico; metabolismo o nutricin;dao cerebral grave (postnatal); causa prenatal desconocida; anomalascromosmicas; otras condiciones durante el perodo perinatal; subsiguientea desrdenes psiquitricos; influencias ambientales; otras condiciones (31).
* * *
En cuanto a las prcticas sociales, se produce una mejora sustan-cial en la sensibilidad pblica hacia los deficientes como resultado,en primer lugar, del activismo social y legal y del movimiento de losderechos civiles, tan efervescentes en los setenta en los EEUU, en losque las asociaciones de padres y profesionales ocupan un papel destaca-do, y, en segundo lugar, de las medidas institucionales y legales, algu-nas de las cuales acaban de ser mencionadas. Dicha mejora sustan-cial se traduce en cambios positivos en la imagen de los deficientesy en las actitudes colectivas hacia ellos, cambios a los que no sonajenos los estudios sobre actitudes, en especial los de los equipos diri-gidos por Yuker y Siller (32) y las campaas y programas america-nos de imagen y de formacin y cambio de actitudes (33).
* * *
Por lo que concierne a los tratamientos impartidos, amn del de-sarrollo de programas de intervencin temprana, entre los cuales elHead Start (1965) es el pionero, la educacin especial experimentacambios significativos como consecuencia de la difusin de la modi-ficacin de conducta y de las crticas que cuestionan su eficacia y plan-tean la reforma institucional, la desinstitudonalizadon y la potenciacinde la atencin comunitaria.
La modificacin de conducta, en su vertiente skinneriana, introduci-da en lo relativo a la deficiencia mental por Bijou (1963, 1966), esuno de los acicates para la mejora de las tcnicas de tratamiento eneducacin especial. Si bien hasta 1965 son escasos los estudios sobretcnicas conductuales en educacin especial, entre 1965 y 1975 se
Grossman (1983); Scheerenberger, (1987).
Yuker, Block y Younng (1966); Siller, Chipman, Ferguson y Vann (1967);Siller, Ferguson, Vann y Holland (1967).
Wright (1984); Aguado y Alcedo (1990a).
226
5. LA TERCERA REVOLUCIN EN SALUD MENTAL
producen numerosas publicaciones que describen diversas aplicacio-nes llevadas a cabo por investigadores entrenados y, tambin, porpadres, maestros y auxiliares de enseanza (34). Jack Tizard es elprimero en advertir la importancia del estudio de los procesos de apren-dizaje, al recalcar el hecho de que los adultos con retraso severomuestran capacidad para aprender tareas simples, para responder aincentivos e, incluso, para retener aprendizajes y transferir sus efec-tos a otras tareas. Los trabajos de este pionero se van ampliando aotras reas y objetivos, como el empleo (estudios sobre aprendizajede tareas ocupacionales simples, comparaciones entre el deficientepasivo y dependiente sin empleo y el empleado), desarrollo de mto-dos, como el proyecto Portage, de evaluacin de dficits y capacidadesresiduales con vistas al desarrollo de tcnicas de mejora, entrena-miento de padres en el manejo de tcnicas conductuales que favo-rezcan y estimulen el desarrollo de sus hijos deficientes, etc.. Paracasos de retraso severo, el experimento de Brooklands realizado porTizard (1962) fue el ms efectivo: un pequeo grupo de nios proce-dentes de una institucin masificada y que proporcionaba escasaatencin son llevados a una unidad residencial. En un perodo de dosaos consiguen incrementar significativamente la inteligencia verbaly mejorar en salud y en conducta (35).
En cuanto a las crticas, G. Orville Johnson (1962) revisa variosestudios de seguimiento postescolar y concluye que los retrasadosmentales que asisten a clases con menos alumnos y con profesoresespecializados, con programas de estudios personalizados y que reci-ben ms inversiones, cumplen los objetivos pedaggicos igual o peorque otros deficientes mentales que no tienen tales ventajas y asistena clases regulares. Johnson no propone la supresin de las clases es-peciales, pero cuestiona su validez y eficacia. Otras revisiones llegana parecidas conclusiones (36). Estos resultados junto con el movi-miento de los derechos civiles dan lugar a serios intentos de cara a lanormalizacin tanto en el medio escolar como en la comunidad.
* * *
Respecto a los servicios residenciales, que han aumentadoconsiderablemente en nmero de centros e internos, con el consi-
Morris y McReynolds (1989).
Clarke y Clarke (1987).
Scheerenberger (1984).
227
HISTORIA DE LAS DEFICIENCIAS
guente incremento de la saturacin y descenso de la calidad, en1966 Burton Blatt y Fred Kaplan publican un sobrecogedor repor-taje fotogrfico, Christmas in Purgatory, sobre la vida de losdeficientes en los internados. Incluso los tribunales americanos to-man cartas en el asunto, declarando inconstitucionales muchos desus procedimientos y condiciones. Tambin es declarada inconstitu-cional la servidumbre voluntaria, trabajos de los deficientes en loscentros, y se obliga a pagar el salario mnimo y horas extras. Comoconsecuencia de todo ello, la reforma institucional y la disinstituciona-lizacin pasan a ser objetivos prioritarios.
* * *
Todas estas tendencias tambin llegan a Espaa, con retraso,pero llegan. El medio siglo de retraso respecto a Europa en el abordajede la deficiencia mental de que habla Fierro (1984a) queda reduci-do. El principio de normalizacin es objeto de medidas legales y depublicaciones en revistas espaolas (37) y tiene repercusin entre losespecialistas, aunque en los ochenta (38). Incluso, las Guas biblio-grficas del Servicio Internacional de Informacin sobre. Subnormales(SIIS) suelen dedicar un apartado de cuestiones sociales)) a integra-cin y normalizacin.
De otro lado, los principios de previsin, tratamiento, rehabilita-cin e integracin de los disminuidos fsicos, sensoriales y psquicos ad-quieren rango constitucional (39). De igual forma se ponen enmarcha toda una serie de medidas legales e institucionalesen beneficio de los anormales (40) y de los accidentados labora-
(37) Bank-Mikkelsen (1975, 1977, 1979); Wolfensberger (1986).(38) Pelechano (1984); Sanz del Ro (1985); Fierro (1986); Garca Garca(1988a).
Constitucin de 1978, artculo 49: Los poderes pblicos realizarn unapoltica de previsin, tratamiento, rehabilitacin e integracin de los disminuidosfsicos, sensoriales y psquicos, a los que prestarn la atencin especializada querequieran y los ampararn especialmente para el disfrute de los derechos que esteTtulo otorga a todos los ciudadanos.
En cuanto a las medidas en pro de los anormales, en 1960 surgen enValencia y San Sebastin las primeras asociaciones pro deficientes mentales, que se fede-ran en 1964; en 1963 tienen lugar las Primeras Jornadas Tcnicas de Estudio sobreSubnormales, que vuelven a ser convocadas en 1967, 1969 y 1972; en 1963 se ins-taura la Especialidad de Pedagoga Teraputica en Escuelas de Magisterio; en 1968 secrea el Servicio de Asistencia a Menores Subnormales, que atiende a ciegos, sordomudosy sordos profundos, afectados de dos extremidades, para-, herni- y tetra-pljicos,
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5. LA TERCERA REVOLUCIN EN SALUD MENTAL
les (41). Entre todas ellas hay que destacar la creacin, en 1970,del Servicio Social de Recuperacin y Rehabilitacin de Minusvlidos (SE-REM), reconvertido en 1978 en Instituto Nacional de Servicios Socia-les (INSERSO). En 1974, bajo la iniciativa del SEREM, tiene lugarla Conferencia Nacional sobre Integracin del Minusvlido en la Sociedad(MINUSVAL-74), en la que participan destacados especialistas (42).
La ya mencionada creacin del SEREM a comienzos de los se-tenta supone la entrada de psiclogos en un organismo oficial y, portanto, un cierto reconocimiento pblico del papel de la psicologa(43). Sin embargo, las vicisitudes que experimenta el SEREM desdesu creacin, la oscilacin entre la universalizacin y la restriccin de laactividad (44), junto con las necesidades inmediatas de atencin aminusvlidos impiden, no ya una labor investigadora, sino lo quePelechano se vea obligado a desear y recomendar en relacin conlos enfoques psicolgicos de la rehabilitacin en nuestro pas, la
oligofrnteos (CI < 50) y paralticos cerebrales; en la dcada de los setenta, la LeyGeneral de Educacin de 1970 aporta la definicin de la educacin especial; en 1971 apareceuna normativa para la realizacin de un censo de alumnos deficientes e inadaptadosnecesitados de educacin especial; en 1976 se crea el Real Patronato de Educacin Especial,que en 1978 se convierte en Real Patronato de Educacin y Atencin a Deficientes; en1978 se publica el Plan Nacional de Educacin Especial, que incluye los principios denormalizacin, integracin, sectorizacin e individualizacin; finalmente, en 1978 se aprue-ba el Plan Nacional de Prevencin de la Subnormalidad, que entra en vigor en 1982.
Por lo que concierne a las medidas legales en favor de accidentados labo-rales, en 1961 se hace pblico el Decreto sobre aseguramiento de enfermedades profesiona-les, en el que se habla de prevencin, rehabilitacin y reinsercin laboral. A su vez, en laLey de Bases de la Seguridad Social de 1963 queda previsto un plan de rehabilitacin queincluye tratamiento sanitario, rehabilitacin funcional, orientacin profesional, for-macin profesional (readaptacin a puesto anterior y/o reeducacin para otro), re-gistro de invlidos recuperados, empleo selectivo para los registrados; cupos de reha-bilitados en empresas en proporcin a plantilla; centros piloto para rehabilitados, etc..En 1968 aparece la Orden Ministerial de ayudas a Centros de Empleo Protegido paratrabajadores minusvlidos. En 1973 se regulan los talleres y centros de trabajo protegido.En 1974 se establece la reserva de puestos de trabajo para minusvlidos, concretamente un2% en empresas con ms de 50 empleados.
Desde el campo de la psicologa, participan entre otros especialistas Forteza(1975) y Pinillos (I975a,b). La Ponencia de ste ltimo pudo ser el inicio de uncamino. Que sepamos, este camino slo fue continuado por Camarero, cuya Memoriade Licenciatura (1976) dirige el propio Pinilos, y que tiene algunas intervencionessobre psicologa en la rehabilitacin de minusvlidos y modelo psicolgico de trabajo rehabi-litador (Camarero, 1977, 1980).
En el campo de los ciegos Pajn publica en 1974 Psicologa de la cegue-ra, una psicologa especial de los ciegos, la tiflologa, desde la perspectiva de la psicologaindividual adleriana.
Garca Viso e Iiguez (1983); Aguado (1989a).
229
HISTORIA DE LAS DEFICIENCIAS
publicacin tanto de discusiones tericas como de resultados (45).No obstante, el SEREM realiza una labor divulgadora encomiable atravs de publicaciones, como la Revista Minusval, el Boletn deEstudios y Documentacin del SEREM (46). Paralelamente, elSEREM o INSERSO, como pasa a denominarse, publica una colec-cin de libros, Temas de rehabilitacin, que contribuyen a ladivulgacin de la problemtica de los minusvlidos. Por ltimo, la Fun-dacin MAPFRE tambin merece ser citada. De igual forma, las pre-ocupaciones inmediatas han tenido peso decisivo en su trayectoria.No obstante, son de destacar su contribucin a la formacin deprofesionales y sus numerosas publicaciones (47).
Finalmente, es menester destacar una revista que comienza apubicarse en 1975, Anlisis y Modificacin de Conducta, publi-cacin cientfica peridica y especializada en problemas psicolgicos, funda-da y dirigida por Vicente Pelechano. En su nmero 0 aparecenartculos sobre deficiencia mental, entre los que sobresale Concepto eincidencia de la deficiencia mental A partir de entonces se publican concierta frecuencia trabajos sobre deficientes mentales y, ms adelante,tambin tienen cabida en las pginas de esta revista los lemas relati-vos a otros deficientes, como as trata de ilustrar el cuadro 20. Ensntesis, Anlisis contribuye de forma decisiva a que los estudiossobre deficiencia mental, en primer lugar, luego sobre otras deficiencias,discapacidades y minusvalas, adquieran en Espaa estatuto cientfico.
* * *
En suma, durante este perodo se produce en Espaa un salto cuantita-tivo y cualitativo en la atencin a los deficientes. Con vacilaciones y lagunas,
Dada la carencia de publicaciones espaolas profesionales en el tema ...los enfoques psicolgicos de la rehabilitacin han estado excesivamente ausentes dela bibliografa espaola ... sera de desear que, pese a la recencia de la entrada depsiclogos profesionales en estas reas, se comenzara pronto con la publicacin tantode discusiones tericas como de resultados (todo lo parciales que se quiera) que sevayan alcanzando ya, con lo que podra empezar a florecer una verdadera psicologaespaola con discusiones asentadas sobre datos y experiencias directas ms que sobredatos de otros pases y experiencias "vicarias". Este fenmeno no es especfico deltema de la rehabilitacin, pero representa no solamente un reto sino una exigenciaprofesional ineludible (Pelechano, 1987a, p.7).
Su primer ejemplar es de 1975; posteriormente se redenomina Boletn deEstudios y Documentacin de Servicios Sociales; en 1985 el Boletn desapare-ce por razones que lamentamos.
Fundacin MAPFRE (1976, 1978, 1980); Zaretsky e Ince (1981); Carrobles(1981); Ruano (1981, 1992/1993); Gaillard, Chatelanat y Stegmann-Mller (1984).
230
5. LA TERCERA REVOLUCIN EN SALUD MENTAL
pero lo cierto es que la distancia se aminora. Entre las lagunas, hay quedestacar el retraso en investigacin, y por ende en publicaciones, retraso msacusado en discapacitados fsicos. Y como conclusin general sobre estas dosdcadas prodigiosas, muchos y considerables son los progresos y los avances,aunque se van anticipando algunos de los problemas que se agudizan en losaos siguientes, en fin, progresos e incertidumbres de los que hablaScheerenberger:
Sera ertamente difcil, si no imposible, tratar de escudriar a tra-vs de las distintas y variadas fuerzas que han intefactuado durante todoel perodo histrico revisado con la pretensin de asignar las valoracionesadecuadas. Con todo, el tiempo transcurrido ... fue un perodo de prome-sa, de progreso y de incertidumbre (1987, p.259).
Ao Autor Ttulo / Descriptor / Materia
1975 Brengelmann Modificacin de conducta en deficientes mentales
1975 Pelechano Trastornos de conducta para deficientes mentales
1975 Pelechano Concepto e incidencia de a deficiencia mental
1975/76 Peechano et al. Escala ETC-l: Trastornos de conducta y deficiencia mental
1975 Pelechano et al. Binet-Simon en deficientes mentales
1975 Pinillos Los problemas psicolgicos del minusvlido
1975 Brengelmann Personalidad y rendimiento en deficientes mentales
1975 Pelechano et al. Un anlisis dimensional de CMMS (Columbia Mental Maturity Scale)
1976 Brengelmann Problemas psicolgicos en la reintegracin social de def. mentales1976 Pelechano Una escala de hbitos sociales en deficientes mentales
1976 Pelechano et al. Eficacia del refuerzo social en un deficiente mental
Pelechano et al. Viabilidad de una entrevista para historias de refuerzo en def. mentales1977 Prieto et al. La reestructuracin cognitiva en un deficiente mental
Pelechano et al. Efectos de la observacin y ... en una clase de def. mentales1977 Pelechano et al. Moteamiento comportamental en un caso de oligofrenia1977 Silva et al. Aspectos de socializacin en escolares normales y deficientes1979 Pelechano Una nota sobre estrategias.... la incidencia de la def. mental1979 Silva et al. Tipificacin de las escalas AHS-l y ETC-l en nios canarios1979 Carpintero et ai. Notas sobre las interpretaciones histricas del retraso mental1983 Botella et al. Programas de cambio comportamental en disfuncin cerebral
1985 Luciano et al. Una revisin de procedimientos para entrenam. en sujetos retardados
1985 Simn Valoracin de efectos de biofeedback-EMG sobre msculos particos
1985 Romero Disminucin de conductas disruptivas en aula de educacin especial
1985 Molt Tratamiento conductuai de encopresis para deficientes mentales
1986 Pelechano et al. Actitudes y cambio / Personalidad y motivacin / Efectos esperados1986 Simn El pie equinovaro hemipljico: Una aproximacin experimental1986 Del Barrio et al. Revisin sobre el tema del castigo en el retraso mental
1986 Pate Aceptacin de la integracin de nios ciegos por sus compaeros
231
HISTORIA DE LAS DEFICIENCIAS
Ao Autor Ttulo / Descriptor / Materia
1987 Pelechano Psicologa y rehabilitaran. Un primer acercamiento
1987 Sanz Aparicio Efecto del refuerzo social en una muestra de infantes trismicos-21
1987 Verdugo et al. Entrenamiento de habilidades vocationales a una difidente psquica
1987 Botella et al. Evaluacin de contextos, habilidades sociales interpers. y def, mental
1987 Simn et al. Tcnicas de terapia fsica en pie equino-varo hemipljico
1987 Aguado Compromiso psicosocial en la rehabilit. de discapacidades motrices
1988/92 Pelechano et al. Datos para la validacin del Stanford-Binet en deficientes mentales
1989 Blanco et al. Anlisis funcional de sujetos oligofrenias: un cdigo de observacin
Fero Eliminacin del brusmo diurno de un nio retrasado
Aguado et al. la inteligencia como variable interviniere en los procesos de rehabilitacin
Aguado et al. Las estadsticas espaolas de minusvlidos fsicos: una revisin crtica
Aguado et al. Concordancia interjueces y precisin del dibujo de la figura humana1991 Herruzo et al. Mejora de adherencia a tratamiento en discapacidad fsica
1991 Herruzo et al. Atencin primaria en psicopatologa de la discapacidad e invalidez
1991 Pelechano et al. Actitudes hacia la integracin de invidentes y personalidad
1993 Rubio et al. Generalizacin del comportamiento adaptativo en el retraso mental
Garda Snchez Simulacin del dficit visual... integracin escolar de def. visuales
Cobos Modificacin de conducta en amputados: un estudio piloto
1994 Andreu et al. diseo N-l para el control del efecto del tratamiento de la epilepsia
Cuadro 20.Artculos publicados en Anlisis y Modificacin de
Conducta sobre deficiencias.
5.4. LOS OCHENTA
La dcada de los ochenta viene diferenciada por algunas notas caracte-rsticas: en primer lugar, la intensificacin de las tendencias de losltimos veinte aos; en segundo lugar, el pluralismo conceptual ytcnico que, por otra parte, no es privativo del campo de las deficiencias;en tercer lugar, finalmente, la progresiva importancia y complejidad queadquiere el tema de la asistencia a los deficientes, discapacitadosy minusvlidos, condicionada por la crisis econmica y sus reper-cusiones en servicios sociales. Precisamente estas notas constituyen elguin de este apartado que cerraremos con una referencia a nuestro pas.
Por lo que respecta a las tendencias de las ltimas dcadas, durantelos ochenta se intensifica la intervencin comunitaria, con las consi-guientes proliferacin de centros y servicios, continuacin del movimientopreventivo y de la desinstitucionalizacin bajo la ptica del principio de
232
5. LA TERCERA REVOLUCIN EN SALUD MENTAL
normalizacin. De igual forma, se intensifica el activismo social, mo-vimiento en el que las asociaciones de padres y profesionales siguendestacando, as como la participacin de gobiernos y organismos interna-cionales y supranacionales en lo relativo a deficientes, como fruto delo cual se dictan medidas y resoluciones variadas pero decisi-vas (48). Entre tales medidas destaca la Clasificacin Internacio-nal de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalas, de la Orga-nizacin Mundial de la Salud (WHO, 1980), adaptada al castellanobajo la direccin del INSERSO (1983a), clasificacin sobre la quevolveremos pginas ms adelante.
Por lo que concierne al pluralismo conceptual y tcnico, Pelechanoseala una serie de caractersticas para el quinto perodo de la evalua-cin psicolgica (49), la mayora de las cuales son perfectamenteextensibles a los planteamientos de la intervencin comunitaria, alas corrientes generales del rea de la salud mental y de la psicologay a las tendencias dominantes en el abordaje de las deficiencias,discapacidades y minusvalas. Las aplicables a este ltimo campopueden resumirse en tres rasgos caractersticos: en primer lugar,cierto sentimiento de crisis y cansancio en todas las escuelas ymodelos que aboca en la coexistencia de modos plurales de actuacin, la
(48) En 1980 la Conferencia Mundial sobre el Decenio de Naciones Unidas para laMujer aprueba una resolucin sobre medidas en favor de la mujer minusvlida sin discri-minacin de edad', 1981 es declarado Ao Internacional del Minusvlido; en 1982 laAsamblea General de la ONU aprueba el Programa de Accin Mundial para las PersonasMinusvlidas y proclama el perodo 1983-1992 Decenio de las Naciones Unidas para laPersonas Minusvlidas, marco temporal de aplicacin del programa; en 1983 la Orga-nizacin Internacional del Trabajo (OIT) hace pblica una recomendacin sobre Reha-bilitacin Profesional y Empleo de Personas Minusvlidas; en 1984 el Consejo Econmico ySocial de la ONU aprueba una resolucin sobre violacin de derechos humanos y minus-vlidos; en 1986 Rehabilitacin Internacional (RI) celebra el Congreso de Viena, reunininternacional de expertos en legislacin para la igualdad de oportunidades de laspersonas con discapacidad, fruto de la cual se publica una recopilacin. Legislacinnacional e internacional para la igualdad de oportunidades en 22 pases {RehabilitacinInternacional, 1987); en 1992 el Consejo de Europa aprueba una recomendacin, Unapoltica coherente para la rehabilitacin de las personas con minusvala, que consagra elprincipio de participacin plena en la vida social y el derecho a la independencia;finalmente, en 1994 la UNESCO y el Ministerio de Educacin y Ciencia convocan laConferencia mundial sobre necesidades educativas especiales, que aprueba la Declaracin deSalamanca de principios, poltica y prctica para las necesidades educativas especiales y elMarco de accin sobre necesidades educativas especiales.
{49) El quinto perodo de la evaluacin, a partir de 1976, se define por la coexis-tencia de modos plurales de actuacin, la proliferacin de reas estudiadas, la pre-ocupacin por los estudios de valoracin de instrumentos y de intervenciones, etc.(Pelechano, 1988a).
233
HISTORIA DE LAS DEFICIENCIAS
complejidad de perspectivas y la proliferacin de reas estudiadas; en se-gundo lugar, la preocupacin por los estudios de valoracin de instru-mentos y de intervenciones; finalmente, la necesidad de contextua-lizar la conducta y el compromiso con problemas sociales. Todo ello dalugar a que el campo de las deficiencias adquiera en la dcada delos ochenta una amplitud, variedad y dispersin hasta ahora descono-cidas (50).
En este sentido, las tendencias dominantes en las dcadas ante-riores en el rea de las deficiencias, por un lado, conexin externa conlas corrientes sociales y con el rea de la salud y, por otro lado, conexininterna dentro del propio campo de las deficiencias, quedan patentizadasde forma ms clara, an si cabe, en los ochenta. En efecto, prcti-camente todas las corrientes y movimientos, incluso modas ms omenos pasajeras, imperantes tanto en la sociedad como en el reade la salud tienen su repercusin en las deficiencias. Del mismomodo, el propio tpico de las deficiencias adquiere tal carcter degeneralidad que, sin entrar de momento en valoraciones sobre suadecuacin conceptual y operatividad prctico-aplicada, se convier-te en un campo extenso, amplio, variado y disperso en el que, como yase dijo, cabe de todo.
En el cuadro 21.1 intentamos reflejar este pluralismo conceptualy tcnico recogiendo de forma sinttica las tendencias actuales en deficien-cias, discapacidades y minusvalas, tendencias que revisamos en base,fundamentalmente, a las orientaciones reflejadas en los principalesmanuales al uso y que vienen ampliadas en el cuadro 21.2. Comopuede apreciarse, desde prcticamente todos los modelos se abordael tema de la deficiencia, bien es cierto que con distinta fortuna yaunque hay quien piensa que los modelos no son excluyentesentre s (51), vamos a ceirnos a los modelos cientfico-positivos,pues son los que realmente aportan concepciones, estrategias yresultados contrastables y de utilidad social. El cuadro 22 recoge losejes de agrupacin de los enfoques actuales de las deficiencias en funcinde estrategias dominantes de investigacin y contenidos psicolgicos. Dichocuadro ha sido confeccionado siguiendo la agrupacin de Pelechano(1980b) de la psicologa cientfico-positiva contempornea. Esta clasifica-cin de la psicologa cientfica contempornea y de los enfoques actualesde las deficiencias se articula en torno a dos ejes interpretativos, el polo
{50) Van Hasselt, Strain, y Hersen (1988c).{51) Garca Garcia (1988b, p.212).
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5. LA TERCERA REVOLUCIN EN SALUD MENTAL
natural-social y el polo descripcin-intervencin, teniendo encuenta que la seleccin de autores y disciplinas se efecta en fun-cin de su acento predominante y no exclusivo y, a la par, en la notacomn de una metodologa cientfico-positiva. Comentaremos estosmodelos junto con los implcitos en los contenidos de los manuales, esdecir, las orientaciones presentes en los tratados acadmicos demayor prestigio (52).
Como vimos en su momento, el cuadro 15,1 recoge los prin-cipales manuales norteamericanos de psicologa de la rehabilitacin y el15.2 las publicaciones en castellano sobre la misma materia. Condichos cuadros pretendemos reflejar las direcciones que ha ido to-mando el movimiento rehabilitador, sin duda el ms estructurado yde mayor pujanza, y la tardanza con que ha llegado a nuestra len-gua. Cabe aadir, dicho sea de paso, que faltan por traducir al-gunos de los mejores manuales, concretamente Golden (1984), VanHasselt, Strain y Hersen (1988a) y Brown y Reynolds (1986). Pa-rece oportuno ampliar el anlisis de las direcciones all apuntadas,cometido que abordamos de inmediato y que reflejamos en loscuadros 21.1 y 21.2, contenidos de los manuales, y en el cuadro 22,modelos cientfico-positivos (53).
Por un lado, queda patente la heterogeneidad de modelos desde losque se abordan las deficiencias, discapacidades y minusvalas. Tn-gase presente que nos limitamos a los modelos cientfico-positivos, como
... no digo que la psicologa deba ocuparse tan slo en ofrecer ayuda socialhasta el punto que esa urgencia social ahogue a la ciencia misma ... sino algo muydistinto. Por qu el estudio de los problemas reales en situaciones reales es una"aplicacin" mientras que el estudio psicolgico de conductas peligrosamente irrele-vantes como las series de slabas sin sentido en situaciones unipersonales y en am-bientes tan artificiosos como un laboratorio insonorizado son estudios de "cienciapura" o "denda bsica"? Posiblemente si los psiclogos cientficos se hubiesen pre-ocupado, ocupado y estudiado ms estos problemas reales, ms o menos graves peroen todo caso frecuentes fuera del laboratorio, hoy estaramos en posesin de unadencia psicolgica distinta. Algunos psiclogos estn llevando a cabo estudios cien-tficos y con el mximo rigor posible de problemas de este tipo desde la segundaguerra mundial cada vez con mayor finura y profundidad, lo que ha redundado enla obtencin de muchos datos, tcnicas y posibilidades y, de rechazo, en un cismaque est a punto de presentarse agriamente entre los puristas del laboratorio y lospuristas de la accin social invertebrada ... Creo que merecera una atendn especialllevar a cabo un intento terico en el que el mundo sodal no fuese la "aplicacin"de los conocimientos cientficos sino su lugar de extraccin, elaboracin y contras-tadn (Pelechano, 1980b, p.338).
Hemos elaborado el cuadro 22 en base a Pelechano (1980b).
235
HISTORIA DE LAS DEFICIENCIAS
hemos reiterado. Por otro lado, en tales modelos actuales confluyenvarias influencias y tradiciones, no siempre perfectamente delimita-bles ni compatibles. Dicho de forma ms directa y ejemplificada, latradicional rehabilitacin profesional no tiene mucho en comn conlos enfoques evolutivos, salvo su aplicabilidad a los mismos sujetos.
Tratando de encontrar un hilo conductor ante tal diversidad deinfluencias y tradiciones, hay que volver sobre algunos conceptos yaexpuestos. Nos referimos a las conexiones mltiples, externas e internas,y al pluralismo conceptual y tcnico caractersticos del campo de lasdeficiencias a partir de la tercera revolucin en salud mental, que deta-llamos a continuacin.
TENDENCIAS ACTUALES
A. PSICOLOGA DE LA REHABILITACIN:
A.l. Psicologa de la rehabilitacin, orientacin clsica centrada en la rehabilitacin profesionaly especficamente diseada para discapacitados fsicos:
Rehabilitation Psychology, Neff (1971)
A.2. Corrientes amplificadoras de la propia psicologa de la rehabilitacin: ampliacin de loscolectivos beneficiados y de las tcnicas empleadas:
Current Topics in Rehabilitation Psychology, Golden (1984)
B. ENFOQUES BIO-PSICO-SOCIALES desde la PSICOLOGA de la SALUD:
Crtica de aislamiento de psicologa de la rehabilitacin, reivindicacin de conexin con rea de la saludB.l. La discapacidad fsica abordada como enfermedad fsica (Moos, 1984) o crnica
(Burish et al., 1983)
B.2. La discapacidad fsica abordada desde la medicina conductual (Bishop, 1980)B.3. La deficiencia mental abordada desde el enfoque multidisciplinar (Clarke et al., 1985)B.4. La deficiencia mental abordada desde el enfoque conductual (Matson, 1981/90)
C. ENFOQUE DE LA EXCEPCIONALIDAD:
Aborda problemtica de sujetos nicos o excepcionales: deficientes y superdotsdos
Psychology of Exceptional Children and Youth, Cruickshank (1955/1963/1971/1980)
Psychological Perspectives on Childhood Exceptionality, Brown et al. (1986)
D. NECESIDADES ESPECIALES y EDUCACIN ESPECIAL:
Aborda problemtica multicondicionada de sujetos con necesidades educativas especiales
Educacin Especial, Gisbert et al. (1980/6); Manual de Educacin Especial, Mayor (1988)
Special Education, Morris et al. (1986); Handbook of Special Ed., Wang et al. (1987/1989)
E. MOVIMIENTO DE LOS DERECHOS CIVILES:
Corriente muy ligada al activismo social y movimiento de los derechos civiles americanos
The Legal Rights of Handicapped Persons, Burgdorf (1980)
236
5. LA TERCERA REVOLUCIN EN SALUD MENTAL
F. ENFOQUES EVOLUTIVOS:
Engloba el ciclo vital; trmino y concepto: discapacidades fsicas y evolutivas
Handbook of Developmental and Physical Disabilities, Van Hasselt et al. (1988)
G. ENFOQUES COMUNITARIOS:
Acentuacin de prevencin, normalizacin, integracin y generacin de recursos comunitariosG.l. La discapacidad abordada desde la psicologa comunitaria:
The Handicapped Person in the Community, Boswell et al. (1979)
G.2. La discapacidad, desde el movimiento de rehabilitacin en el seno de la comunidad:
Training Disabled People in the Community, Helander et al. (1979)
H. MOVIMIENTO PARA LA VIDA INDEPENDIENTE:
Prevencin de la dependencia, rehabilitacin para independencia y mantenimiento de independencia
Independent Living, Pflueger (1977); The Movement for Independ. Living, De Jong (1979a)
I. INNOVACIN SOCIAL EXPERIMENTAL:
Tratamiento contextual de los problemas; implantacin social de resultados de investigacin
Programa comunitario de educacin especial en Cantabria, Pelechano (1987b)
Cuadro 21.1.Tendencias actuales segn el anlisis de los principalesmanuales {sntesis).
TENDENCIAS ACTUALES (AMPLIACIN)
A. PSICOLOGA DE LA REHABILITACIN:
A.1. Psicologa de la rehabilitacin, orientacin clsica centrada en la rehabilitacin profesionaly especficamente diseada para discapacitados fsicos.
Rehabilitation Psychology, Neff (1971): actas de la Tercera Conferencia de la Divisin 22(Rehabilitation Psycholosy) de la American Psychological Assoation, Monterrey; incluye: Reha-bitation and Work de Neff, en el que se afirma; Uno de los ms curiosos y significativosaspectos del movimiento rehabilitador en los Estados Unidos ha sido la proximidad de sus compromi-sos con los problemas referentes al trabajo y al empleo... el mundo de la rehabilitacin y el mundodel trabajo ...la relacin ha sido de hecho muy estrecha... las histricas relaciones entre rehabilitaciny trabajo (1971b, p.109); The State of the Art . An Overview, Criswell; The State of the Art:Rehabilitation Research Utilization, Usdane; Research Utilization in Rehabilitation, E.M. Ro-gers; Rehabilitation Psycholoyist; Roles and Functions, Brieland; Psychologist in Rehabilitation:Manpower and Trainig, Vineberg; The Social Psychology of Disability, Kutner; P r o f e s s i o n a l % C l i e n t R e l a t i o n s i n a R e h a b i l i t a t i o n H o s p i t a l S e t t i n g , L e v i t n ; P h y s i c a l D i s a b i l i t y a n d P e r s o n a l i - t y , S h o n t z ; C o g n i t i v e a n d M o t o r A s p e c t s o f H a n d i c a p p i n g C o n d i t i o n s i n t h e N e u r o l o g i c a l l y I m p a i - r e d , D i l l e r ; R e h a b i l i t a t i o n a n d P o v e r t y , Goldin; Race, Ethnicity, Social Disadvantagement, andRehabilitation, Gordon; Behavioral Methods in Rehabilitation, Fordyce
Reivindicada ardientemente como rea de especialidad distinta: Shontz y Wright (1980): TheDistinctiveness of Rehabilitation Psychology; Fraser (1984): An Introduction to RehabilitationPsychology, sobre el carcter distintivo y las peculiaridades de la especialidad, cuestinsobre la que afirma: La psicologa de la rehabilitacin se enfrenta a problemas que pueden ser
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HISTORIA DE LAS DEFICIENCIAS
crnicos o de larga duracin. Mientras que el campo se aplica al problema de la defiencia mental,del envejecimiento y de otros grupos minoritarios sometidos a graves deprivaciones, el nfasis principalse sita en las necesidades multicondiconadas de aquellos pacientes afectados de diversas discapacida-des fsicas crnicas que no son bien atendidas por otras reas de especialidad (ps.1-2)
Tambin por Lofquist (1979), Trieschmann (1984b), Aguado (1987, J989a)
Tambin en Rehabilitation: 25 Years of Concepts, Principies, Perspectives. A Collection of ArtidesPublished in Rehabilitation Literature 1959-1984, compilado por Regnier et al. (1985)
Patente en la presencia de temas clsicos, como indicadores y criterios de exito en rehabilitacin(Brown, 1979-1982, 1980-1981; Crewe et al., 1981), lesin medular (Trieschmann, 1980,1988; Brucker, 1983), y en cursos deformacin (Fundacin MAPFRE, 1980; Zaretsky et al.,1981; Galard et al., 1984)
A.2. Corrientes amplificadoras de la propia psicologa de la rehabilitacin: ampliacin de loscolectivos beneficiados y de las tcnicas empleadas:
Handbook of Measurement and Evaluation in Rehabilitation, Bolton (1976), ma-nual clsico de evaluacin en psicologa de la rehabilitacin: convivencia de:
Temas clsicos de Rehabilitation Psychology: en Introduction Bolton acenta el obje-tivo del manual: la rehabilitacin focalizada en la funcionalidad profesional, de tal formaque el adecuado ajuste profesional favorecer satisfactoriamente el ajuste en otras reas de lavida (1976b,p.xvii); incluye captulos sobre aplicaciones clsicas en rehabilitacin:Vocational Evaluation de Gellman et al,; Measurement of Client Outcomes in Rehabi-litation, Walls et al.; The Minnesota Theory of Work Adjustment, Dawis; revisin deinstrumentos clsicos: intelligence Tests, Miller; Aptitude and Achievement Tests, Parkeret al.; Personality and Psychopatology Inventares, Eber; Projective Techniques, Pluinmer;Vocational Inventarles, Harmon et al.
Temas nuevos: ciegos, Psychological Evaluation of the Blind Client, Bauman; sordos,Psychological Evaluation of the Deaf Client, Levine; retrasados mentales adultos, Psy-chological Evaluation of the Mentally Retarded Adult, Rosen et al.
Current Topics in Rehabilitation Psychology, Golden (1984), el ms clsico manual depsicologa de la rehabilitacin de los ochenta: convivencia de:
Temas clsicos de Rehabilitation Psychology: An Introduction to Rehabilitation Psychology,Fraser, sobre carcter distintivo de la especialidad; Training in Rehabilitation Psychology,Leung, sobre formacin; Brain Damage and Rehabilitation, Horton et al., sobre daocerebral; The Psychological Aspects of Spinal Cord Injury, Trieschmann, interesante einnovador captulo sobre uno de los temas estrella, lesin medular; Vocational Reha-bilitation of Severely Handicapped Persons, Wacker et al., rehabilitacin profesional degrandes afectados; The Role of Personality in Attitudes toward those with Physical Disabili-ties, clsico captulo del clsico especialista en actitudes, Siller
Temas nuevos: Rehabilitation of Chronic Pain Syndromes, Grzesiak, sobre dolor crni-co; Rehabilitation and Aging, Barry, tercera edad o envejecimiento
Tcnicas recientes: Biofeedback in Rehabilitation, interesantsimo captulo de Bruc-ker, sobre una de las tcnicas ms eficaces en rehabilitacin, biofeedback
B. ENFOQUES BIO-PSICO-SOCIALES desde la PSICOLOGA de la SALUD:
Inclusin de las deficiencias en rea de la salud y de la salud mentalANTECEDENTES:
The Psychological Assessment of Mental and Physical Handicaps, Mittler, (1970/1981),manual clsico de evaluacin de minusvalas: ruptura de la frontera entre psicologa clnica y
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5. LA TERCERA REVOLUCIN EN SALUD MENTAL
escolar, entre normalidad y handicap, continuum normalidad-handicap; aborda: en adultos: pacientespsiquitricos agudos y crnicos, dficits neurologas, retrasados mentales y pacientes geritricos; en nios:deficiencias visuales y perceptivas, sordera y dficit auditivo parcial, minusvalas fsicas, problemas de apren-dizaje, retraso mental, nios mal adaptados, deprivados culturalmente y con trastornos de lenguaje
Inclusin de deficiencia mental en psicopatologa (De Ajuriaguerra, 1973; Vallejo-Njera, 1976),psicopatologa infantil (Ollendick et al., 1983/1986a) o en psicologa anormal (Sarason, 1972/1977;Eysenck, 1960/1973/1983a)
ACTUALIDAD;
Crticas del excesivo aislamiento respecto de la corriente principal de la psicologa por parte de lapsicologa de la rehabilitacin, centrada en la teora de campo y en la rehabilitacin psicosocial yprofesional (Elliott et al., 1990); idem a la psicologa de las deficiencias; reivindicacin de mayorconexin con rea de la salud, psicologa, psicologa de la salud, medicina conductua
B.l. La discapacidad fsica abordada como enfermedad fsica (Coping with Physical Illness,Moos, 1984) o como enfermedad crnica (Coping with Chronic Disease, Burish et al.,1983)
B.2. La discapacidad fsica abordada desde la medicina conductual: Behavioral Problems andthe Disabled: Assessment and Management, Bishop (1980): problemas conductuales endiscapacitados: agresividad, alcohol, drogas, suicidio, relaciones con equipo, con familia, etc.
B.3. La deficiencia mental abordada desde el enfoque multidisciplinar (Mental Deficiency:the Changing Outlook, Clarke et al., 1985)
B.4. La deficiencia mental abordada desde el enfoque conductual (Handbook of BehaviorModification with the Mentally Retarded, Matson, 1981/90)
C. ENFOQUE DE LA EXCEPCIONALIDAD:
Aborda problemtica de sujetos nicos o excepcionales: deficientes y superdotados
Psychology of Exceptional Children and Youth, Cruickshank (1955/1963/1971/1980,1973):clsico manual de excepcionalidad, aunque incluye en sus tres primeras ediciones uno de loscaptulos ms clsicos y representativos de psicologa de la rehabilitacin, Somatopsychology of PhysicalDisability (Meyerson, 1955/1963/1971,1973), sustituido en la cuarta edicin, mejor revisin, porotro no menos clsico, Theories about the Adjustment to Having a Disability (Shontz, 1980); aborda:retraso mental, superdotados, deficiencias auditivas y visuales (Loweneld, 1973), trastornos de lenguaje,enfermedad crnica y discapacidad fsica, discapacidades de aprendizaje y trastornos emocionales
Psychological Perspectives on Childhood Exceptionality, Brown et al. (1986): aborda: super-dotados, retraso mental, discapacidades de aprendizaje, deprivacin econmica y cultural, trastornos de aten-cin, perturbacin emocional, deficiencias visuales y auditivas, trastornos de habla y lenguaje, epilepsia,discapacidades fisicas motrices con y sin afectacin cerebral
D. NECESIDADES ESPECIALES y EDUCACIN ESPECIAL:
Problemtica mltiple de sujetos con necesidades especiales, educativas en particular
Educacin Especial, Gisbert et al. (1980/6): retraso mental, trastornos de lenguaje, trastornos deconducta, psicosis infantiles, inadaptacin social, delincuencia infantil y juvenil, epilepsia, educacin delminusvlido fsico y educacin y escolarizacin del nio crnicamente enfermo
Manual de Educacin Especial, Mayor (1988): deficiencias fsicas y sensoriales; deficiencias cognitivasy comunicativas: trastornos de atencin e hiperactividad, deficiencia mental, deprivacin sociocultural, tras-tornos del lenguaje y nio autista; dificultades de aprendizaje y conducta disruptiva en el aula; excepciona-lidad del superdotado
239
HISTORIA DE LAS DEFICIENCIAS
Special Education, Morris et al. (1986): informacin evaluativa, intervencin precoz, modificacin deconducta, necesidades especiales, superdotado, problemas de lenguaje, sensoriales
Handbook of Special Education, Wang et al. (1987/1989): educacin adaptaiva; caractersticas deaprendizaje, programas diferenciados y no categoras; condiciones leves: retraso mental leve, problemas deconducta y discapacidades de aprendizaje; condiciones de baja incidencia; educacin del sordo, del deficientevisual y del minusvlido
E. MOVIMIENTO DE LOS DERECHOS CIVILES:
Corriente muy ligada al activismo social y movimiento de los derechas civiles norteamericanos
The Legal Rights of Handicapped Persons, Burgdorf (1980)
Kahn (1984) seala la existencia de dos perspectivas sobre los discapacitados: la tradicional larehabilitacin, y la alternativa, los derechos civiles. Al respecto, escribe: Una concepcin alternativaestriba en considerar a las personas con discapacidades como miembros de un grupo minoritarioque carecen de poder y que se les niegan sus derechos civiles. Desde esta perspectiva, laspersonas con discapacidades se enfrentan a problemas que provienen de una sociedad queestigmatiza y devala a quienes son diferentes... la sociedad debe realizar los cambios fsicos ysociales necesarios para que los empleos, las viviendas y las relaciones plenas con los demspuedan convertirse en una realidad para las personas que poseen minusvalas-> (pil)
Asch (1984a): diferencias discapacitados y no discapacitados en educacin, ingresos, trato, etc.;Asch (1984b): combinacin de las dos perspectivas, rehabilitacin y derechos civiles
Weicker (1984): los problemas de los discapacitados dentro de la campaa para promover me-didas legales anti-marginacin, campaa no favorecida por la poltica de Reagan
F. ENFOQUES EVOLUTIVOS:
Perspectiva que engloba el ciclo vital y que parte de que toda persona, con independencia de lagravedad de sus deficiencias, tiene capacidad potencial para desarrollarse y madurar; pretendemaximizar tal potencial; acenta la importancia del contexto psicosocial; trmino y concepto:discapacidades fsicas y evolutivas
Handbook of Developmental and Physical Disabilities, editado por Van Hasselt, Strain yHersen (1988): aborda la discapacidad de forma comprehensiva: aspectos evolutivos, psicolgicos,sociolgicos, legales, legislativos, profesionales, mdicos; es decir, las perspectivas del consociomultidisciplinar que trabaja en discapacidades fsicas y evolutivas; educadores, psiclogos, mdicos,psiquiatras, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, trabajadores sociales, especialistas en re-habilitacin, ingenieros, etc.; incluye prcticamente todas las deficiencias: asma, autismo, parlisiscerebral, dolor crnico, epilepsia, dficits de audicin, hiperactividad y dficits de atencin, discapacidadesde aprendizaje, retraso mental en nios y adultos, nios plurideficientes, discapacidades musculoes-qudtkas, problemas de lenguaje y comunicaban, lesin medular, accidente cerebrovascular, dficits vi-suales
Issues in the Developmental Approach to Mental Retardation, Hodapp et al. (1990)
Children with Down Syndrome; A Developmental Perspective, Cicchetti et al. (1990)
Handbook of Early Childhood Intervention, Meisels et al. (1990)
G. ENFOQUES COMUNITARIOS:
Acentuacin de integracin y normalizacin y generacin de recursos en la propia comunidadG. 1. La discapacidad abordada desde la psicologa comunitaria:
The Handicapped Person in the Cominunity, Boswell y Wingrove (1979)
Behavioral Approaches to Community Psychology, Nietzel et al. (1977)
240
5. LA TERCERA REVOLUCIN EN SALUD MENTAL
G.2. La discapacidad, desde el movimiento de rehabilitacin en el seno de la comunidad:
Training Disabled People in the Community. A Manual on Community-BasedRehabilitation, Helander, Mendis y Nelson (1979): manual prctico y documento de trabajo,auspiciado por la Organizacin Mundial de la Salud y otros organismos internacionales, sobrerehabilitacin en el seno de la comunidad; pensado y diseado para implantar y/o potenciarservicios de rehabilitacin para todos los deficientes en el tercer mundo
Seminario Iberoamericano sobre Rehabilitacin en el seno de la Comunidad (1990),organizado por el Real Patronato de Prevencin y de Atencin a Personas con Minusvala
Alternativas institucionales en rehabilitacin: Documentos y experiencias (SIIS,1990b)
H. MOVIMIENTO PARA LA VIDA INDEPENDIENTE:
Corriente que pretende un triple objetivo: la prevencin de la dependencia, la rehabilitacin parala independencia y el mantenimiento de la independencia
Independent Living, Pflueger (1977)
The Movement for Independent Living, De Jong (1979)
A Rationale for the Integration of Independent Living with Vocational Rehabilitation,Bilotto y Washam (1979a), adaptacin a rehabilitacin profesional
Environmental Accessibility and Independent Living Outcomes, De Jong (1981)
Vocational Evaluation, Work Adjustment, and Independent Living for Severely DisabledPeople, Lassiter et al. (1983), rehabilitacin de discapacitados gravemente afectados
Independent Living Outcomes in Spinal Cord Injury, De Jong (1984), lesionados medulares
1 INNOVACIN SOCIAL EXPERIMENTAL:
Actitud propia de la intervencin comunitaria; sensibilidad ecolgica; pero, frente a la lgicapreventiva, asuncin de la existencia de solucin/es no predeterminada/s de los problemas;tratamiento contextual de los problemas; reorientacn de la investigacin: acercamiento dellaboratorio al mbito natural de los problemas humanos; reacercamiento de disciplinas tradicio-nalmente alejadas, como anlisis psicomtrico, anlisis funcional y anlisis organizadonal, per-sonalidad, terapia; remisin al anlisis de parmetros (estmulo, tarea, personalidad) frente a lateorizacin de los niveles de procesamiento o variables de la persona, a la hora de explicar lavarianza; implantacin social de los resultados de la investigacin; actitud ecolgica, actuacin enlos distintos niveles de contextualizacin del individuo, con las consiguientes pluralidad de an-lisis y flexibilidad evaluativa
Programa comunitario de educacin especial en Cantabria (Pelechano, 1987b; Pelechano etal. 1986a,b,c)
Aceptacin, habilidades sociales y motivacin en la integracin de nios ciegos (Pelecha-no, 1993; Pelechano et al. 1994; Pate, 1986)
Cuadro 21.2. Tendencias actuales segn el anlisis de los manuales
(ampliacin).
* * *241
HISTORIA DE LAS DEFICIENCIAS
242
Cuadro 22.Ejes de agrupacin de los enfoques actuales de las deficiencias.
5. LA TERCERA REVOLUCIN EN SALUD MENTAL
De una parte y por lo que concierne a las conexiones externas, elcampo de las deficiencias aparece relacionado con los desarrollosproducidos en las ciencias de la salud y de la salud mental, tanto conlos avances biomdicos, en especial en prevencin y psicofarmacologa,como con los planteamientos comunitarios y los enfoques bio-psico-socia-les. De igual forma, el mundo de las deficiencias se beneficia de laincorporacin de los avances acaecidos en la propia psicologa, enparticular psicologa de la salud, psicologa comunitaria, modificacin deconducta y medicina conductual. Paralelamente, tambin se produceuna mayor conexin con las corrientes dominantes en la sociedad,en especial con los movimientos de los derechos civiles y de reivindica-cin de servicios eficaces e, incluso, con las ms recientes tendencias enpro de la calidad de vida (54).
De otra parte y por lo que atae a las conexiones internas dentrodel propio campo de las deficiencias, cabe sealar tres direcciones.En primer lugar, la expansin del principio de normalizacin, desarro-llado inicialmente en el mbito de la deficiencia mental, hacia fsi-cos, sensoriales y dems deficientes. En virtud de tal principio seponen en marcha la desinstitucionalizacin y la integracin escolar.
En segundo lugar, expansin y generalizacin de los avances eneducacin especial a todo el campo de las deficiencias. Tal sentidotienen los enfoques de las necesidades especiales y de la educacin es-pecial. Incluso, se ponen en prctica programas no categoriales, es decir,diseados para problemas comunes a sujetos afectados de variasdeficiencias.
En tercer lugar, la expansin del movimiento rehabilitador y de lapsicologa de la rehabilitacin, inicialmente desarrollados con y paradiscapacitados fsicos, hacia todos los deficientes, como ya se hadicho (cuadros 21.1 y 21.2). En los ochenta, el movimiento rehabi-litador y la psicologa de la rehabilitacin acentan las tendencias es-bozadas en las dcadas anteriores, es decir, amplan sus cometidosy los colectivos beneficiados.
En este sentido, las corrientes actuales en el tratamiento de lasdiscapacidades fsicas son un buen ejemplo del pluralismo concep-
(54) Mittler (1986), Brown (1988), Dermis, Williams, Giangreco y Cloninger(1994), Halpern (1994) y Verdugo (1994c) amplan las necesidades de calidad de vidade cara a los personas con deficiencias.
243
HISTORIA DE LAS DEFICIENCIAS
tual y tcnico que tratamos de destacar como distintivo del acerca-miento actual a las deficiencias. Por un lado, subsiste la orientacinclsica de la psicologa de la rehabilitacin centrada en la rehabilitacinprofesional y especficamente diseada para discapacitados fsicos, rei-vindicada ardientemente por Shontz y Wright (1980) y por Fraser(1984) como rea de especialidad distintiva. Pero junto a este clasicis-mo conviven las corrientes amplificadoras, presentes ya en Hand-book of Measurement and Evaluation in Rehabilitation, ma-nual clsico de evaluacin en psicologa de la rehabilitacin editadopor Bortn (1976), y patentes en el ms clsico manual de psicologade la rehabilitacin de los ochenta, Current Topics in Re-habilitation Psychology, editado por Golden (1984), en el que semuestra claramente la convivencia de temas clsicos de RehabilitationPsychology junto con temas nuevos y tcnicas recientes.
Paralelamente, se critica el excesivo aislamiento de la psicologade la rehabilitacin, centrada en la teora de campo y en la rehabi-litacin psicosocial y profesional, respecto de las corrientes principa-les de la psicologa y se aboga por una mayor conexin con el reade la salud y de la salud mental, con la psicologa, en general, y conla psicologa de la salud y con la medicina comportamental, en particu-lar (55). En consonancia con tales crticas, la discapacidad fsica esabordada desde posiciones conexas a la psicologa de la salud, comoenfermedad fsica en Coping with Physical Illness (Moos, 1984) ycomo enfermedad crnica en Coping with Chronic Disease (Burishy Bradley, 1983). De igual forma, en Behavioral Problema andthe Disabled (Bishop, 1980) se abordan los problemas comportamen-tales de los discapacitados fsicos.
Pero, resulta que la discapacidad fsica tambin es abordada desdeotros planteamientos. As, los manuales de educacin especial suelenincluir a los discapacitados fsicos como sujetos con necesidades educa-tivas especiales (Gisbert et al., 1980/86; Mayor, 1988a; Morris et al.,1986; Wang et al., 1989). Tambin los enfoques de la exceponalidad(Cruickshank (1955/1980; Brown et al., 1986) han englobado siem-pre a los fsicos. De igual forma, el movimiento de los derechos civiles(Burgdorf, 1980; Kahn, 1984; Asch, 1984a,b; Weicker, 1984) inclu-ye a los discapacitados fsicos como sujetos marginados a causa desu discapacidad y como posibles beneficiarios de sus reivindica-ciones.
(55) Elliott y Gramling (1990).
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Tambin los enfoques comunitarios tienen propuestas para la dis-capacidad fsica (Boswell y Wingrove, 1979; Nietzel, Winnet, Mac-Donald y Davidson, 1977). De particular inters resulta el movi-miento de rehabilitacin en el seno de la comunidad, cuyo manifiestopuede encontrarse en Training Disabled People in the Commu-nity. A Manual on Community-Based Rehabilitation (Helan-der, Mendis y Nelson, 1979), manual prctico y documento de trabajo,auspiciado por la Organizacin Mundial de la Salud y otros organismosinternacionales. Se trata de un manual pensado y diseado paraimplantar y/o potenciar los servicios de rehabilitacin para todos losdeficientes, discapacitados y minusvlidos en pases del tercer mundo(Cardenal, 1990). Este movimiento est ejerciendo bastante influen-cia en la planificacin de servicios, como puede apreciarse en elSeminario Iberoamericano sobre Rehabilitacin en el seno dela Comunidad, celebrado recientemente (1990) en Madrid bajo elauspicio del Real Patronato de Prevencin y de Atencin a Personas conMinusvala, y en Alternativas institucionales en rehabilitacin:Documentos y Experiencias (SIIS, 1990b).
De igual forma, el movimiento para la vida independiente (56),ejerce su importancia y transcendencia en la lucha por la supresinde todo tipo de barreras, fsicas y sociales. Sobre el particular resultade sumo de inters la legislacin norteamericana de 1978. En efec-to, las Enmiendas a la Ley de Rehabilitacin de 1973, enmiendas sobrerehabilitacin, servicios integrales y discapacidades evolutivas (57), prevenla puesta en marcha de programas, servicios y centros concebidos decara al objetivo de la vida independiente (Independent Living, IL).Merecen ser destacados los centros para la vida independiente, centrosespecializados en aportar informacin, asesoramiento, entrenamien-to en las actividades de la vida diaria, en la utilizacin de los recursosde la comunidad, y, en su caso, defensa de derechos conculcados,todo ello con vistas al logro de una vida lo ms independienteposible.
Paralelamente, aparece Independent Living (Pflueger, 1977),que constituye un manual sobre el movimiento, y Gerben De Jongpublica varias obras decisivas sobre IL (1979a, b, 1981). El movi-
Pnig de la Bellacasa (1990) prefiere la traduccin de movimiento para laautonoma personal.
Amendments to the Rehabilitation Act of 1973 (Rehabilitation, ComprehensiveServices, and Developmental Disabilities Amendments).
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miento para la vida independiente tambin se adapta a las peculiari-dades del campo de la rehabilitacin profesional (Bilotto y Washam,1979), a las necesidades de los discapacitados gravemente afectados(Lassiter, Lassiter, Hardy, Underwood y Culi, 1983; Luck y Hutchin-son, 1983), e incluso a los objetivos de un grupo especfico, lesiona-dos medulares {De Jong, Branch y Corcoran, 1984).
Por su parte, los enfoques evolutivos abordan la discapacidad fsicadentro de las discapacidades fsicas y evolutivas. En Van Hasselt et al.(1988a) puede encontrarse el manual ms representativo y actua-lizado de estas corrientes. Finalmente, la propuesta de Pelechano{1986a, 1987a) de la innovacin social experimental (58), que se am-pla en el cuadro 23 (59), ya cuenta con resultados positivos endeficiencia mental (1987b) y se estn publicando los primeros infor-mes con invidentes (1989, 1993; Pelechano et al. 1994). Dicha pro-puesta tambin es aplicable a fsicos, cuestin en la que el autor deestas pginas est implicado, pero no es el momento de hablar deproyectos ni de sus primeros resultados aunque versen sobre temas tanrelevantes como la evaluacin de lesionados medulares (Aguado, 1994;Aguado et al. 1994).
Similar recorrido ha experimentado la deficiencia mental con elresultado de ser abordada en la actualidad tambin desde mltiplesenfoques. En efecto, tradicionalmente tratada desde la psiquiatra yla psicopatologa (De Ajuriaguerra, 1973; Vallejo-Njera, 1976) odesde la psicologa anormal (Sarason, 1972/1977; Eysenck, 1960/1983a), sigue siendo incluida en la psicopatologa infantil (Ollendicket al., 1983/1986a, 1989). Pero, es tratada conjuntamente con fsicos(Mittler, 1970/1981) y con sujetos excepcionales (Cruickshank, 1955/1980; Brown y Reynolds, 1986). Es objeto de las corrientes amplifi-cadoras de la psicologa de la rehabilitacin (Bolton, 1976). Protagoni-za gran parte de los desarrollos en educacin especial (Gisbert et al.,1980/86; Morris et al., 1986; Mayor, 1988; Wang et al., 1989). Losmovimientos de los derechos civiles (Burgdorf (1980) y comunitarios(Boswell et al., 1979; Helander et al., 1979) la incluyen entre susbeneficiarios. Los enfoques evolutivos le reservan lugar preferente
La posibilidad de crear un cuerpo de conocimientos y teoras psicolgicasen las que la distincin entre ciencia bsica y ciencia aplicada desaparezca, la posi-bilidad, en suma, de que la psicologa cree un cuerpo de doctrina desde, dentro ypara la matriz social que le da sentido {Pelechano, 1981, p.90).
El cuadro 23 ha sido confeccionado en base a a Pelechano (1980b, 1981,1982, 1986a, 1987).
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Cuadro 23.Alternativa de la innovacin social experimental.
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(Van Hasselt et al, 1988a) e, incluso, le dedican monografas actua-les (Hodapp et al, 1990; Cicchetti et al, 1990; Meisels et al., 1990).Finalmente, es objeto de la irrupcin de los enfoques bio-psico-sociales(Clarke et al, 1985) y de la modificacin de conducta (Matson, 1981/90), sin olvidarla innovacin social experimental {Pelechano, 1987a) nilos enfoques cognitivos (Campione y Brown 1987; Brown y Campio-ne, 1982, 1988).
Una ltima matizacin respecto de este pluralismo. Hablamosms atrs de influencias y tradiciones no siempre perfectamente delimita-bles. Al respecto, en algunos casos la corriente general a la que seadscribe el manual no aparece posteriormente ni con claridad ni entodos los desarrollos. Como ejemplo pueden aducirse algunos cap-tulos del texto editado por Van Hasselt, Strain y Hersen (1988a), locual no empece su condicin de mejor y ms actualizado manual.
En suma, pluralismo conceptual y tcnico y heterogeneidad de modelosque estamos recalcando como distintivos del concepto actual de lasdeficiencias.
* * *
Como manifestacin de este pluralismo hay que! aludir a laClasificacin Internacional de Deficiencias, Discapacidades yMinusvalas, de la Organizacin Mundial de la Salud. Dicha clasifica-cin aborda el problema de pluralidad de trminos y conceptos conque se suele aludir y denominar a las personas con deficiencias. Trasarduas negociaciones y reuniones con prcticamente todos los orga-nismos implicados en el tema, se llega a la unificacin de criteriosen ingls (WHO, 1980) y, casi de inmediato, se lleva a cabo lamisma tarea en lengua castellana bajo la coordinacin del INSERSO(1983a/1994). En la introduccin de la versin castellana se relatatodo el arduo, prolongado y costoso, pero eficaz, proceso de unifi-cacin, cuya lectura, as como la presentacin efectuada por Puig dela Bellacasa (1983), recomendamos como sumamente ilustrativas.Esta clasificacin establece la siguiente delimitacin:
DEFICIENCIA: Dentro de la experiencia de la salud, una defi-ciencia es toda prdida o anormalidad de una estructura o fun-cin psicolgica, fisiolgica o anatmica (INSERSO, 1983, p.56).Deficiencia hace referencia a las anormalidades de la estruc-tura corporal y de la apariencia y a la funcin de un rgano
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o sistema, cualquiera que sea su causa ... las deficiencias repre-sentan trastornos a nivel de rgano (p.40).
DISCAPACIDAD: Dentro de la experiencia de la salud, una dis-capacidad es toda restriccin o ausencia (debida a una de-ficiencia) de la capacidad de realizar una actividad en la for-ma o dentro del margen que se considera normal para un serhumano (p.58). Las discapacidades reflejan las consecuenciasde la deficiencia desde el punto de vista del rendimiento fun-cional y de la actividad del individuo. Las discapacidadesrepresentan, por tanto, trastornos al nivel de la persona